ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРОВЕДЕНИИ ПЛАНОВОГО ИНСПЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ

                                                Государственная корпорация
                                               по атомной энергии "Росатом"

                                 Заявление
              о проведении планового инспекционного контроля
    ___________________________________________________________________
               полное и сокращенное (в случае, если имеется)
                      наименование юридического лица,
    ___________________________________________________________________
                      организационно-правовая форма,
                идентификационный номер налогоплательщика,
    ___________________________________________________________________
               адрес (место нахождения), адрес места (мест)
                        осуществления деятельности,
    ___________________________________________________________________
            номер контактного телефона, адрес электронной почты
                         (в случае, если имеется)

в  соответствии  с пунктом 37 Правил аккредитации органов по сертификации и
испытательных  лабораторий  (центров),  выполняющих работы по подтверждению
соответствия продукции, для которой устанавливаются требования, связанные с
обеспечением   безопасности   в   области  использования  атомной  энергии,
обязательным  требованиям,  аттестации  экспертов по аккредитации в области
использования  атомной  энергии,  а также привлечения и отбора экспертов по
аккредитации   в   области  использования  атомной  энергии  и  технических
экспертов для выполнения работ по аккредитации, утвержденных постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  20.07.2013 N 612, просит провести
начиная    с    __________   <*>   процедуру   подтверждения   соответствия
аккредитованного    лица   критериям   аккредитации   в   форме   планового
инспекционного  контроля  в  связи  с  утвержденным органом по аккредитации
планом  проведения  планового  инспекционного  контроля аккредитованных лиц
критериям аккредитации.

Руководитель юридического лица
или уполномоченный им представитель     __________  _______________________
                                          подпись      И.О. Фамилия <**>

М.П. (в случае, если имеется)                       "__" __________ 20__ г.