ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ АТТЕСТАТА АККРЕДИТАЦИИ

                                       Государственная корпорация
                                      по атомной энергии "Росатом"

                                 Заявление
                      о выдаче аттестата аккредитации
    ___________________________________________________________________
               полное и сокращенное (в случае, если имеется)
                      наименование юридического лица,
    ___________________________________________________________________
                      организационно-правовая форма,
    ___________________________________________________________________
                идентификационный номер налогоплательщика,
                         адрес (место нахождения),
    ___________________________________________________________________
            номер контактного телефона, адрес электронной почты
                         (в случае, если имеется)

в  соответствии  с пунктом 23 Правил аккредитации органов по сертификации и
испытательных  лабораторий  (центров),  выполняющих работы по подтверждению
соответствия продукции, для которой устанавливаются требования, связанные с
обеспечением   безопасности   в   области  использования  атомной  энергии,
обязательным  требованиям,  аттестации  экспертов по аккредитации в области
использования  атомной  энергии,  а также привлечения и отбора экспертов по
аккредитации   в   области  использования  атомной  энергии  и  технических
экспертов для выполнения работ по аккредитации, утвержденных постановлением
Правительства   Российской  Федерации  от  20.07.2013  N  612, на основании
__________ <*> просит выдать аттестат аккредитации.

Руководитель юридического лица
или уполномоченный им представитель     __________  _______________________
                                          подпись      И.О. Фамилия <**>

М.П. (в случае, если имеется)                       "__" __________ 20__ г.