ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА АТТЕСТАТА АККРЕДИТАЦИИ ОРГАНОВ ПО СЕРТИФИКАЦИИ И ИСПЫТАТЕЛЬНЫХ ЛАБОРАТОРИЙ (ЦЕНТРОВ), ВЫПОЛНЯЮЩИХ РАБОТЫ ПО ПОДТВЕРЖДЕНИЮ СООТВЕТСТВИЯ ПРОДУКЦИИ, ДЛЯ КОТОРОЙ УСТАНАВЛИВАЮТСЯ ТРЕБОВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ОБЕСПЕЧЕНИЕМ БЕЗОПАСНОСТИ В ОБЛАСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АТОМНОЙ ЭНЕРГИИ, ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ ТРЕБОВАНИЯМ

                                                Государственная корпорация
                                               по атомной энергии "Росатом"

                                 Заявление
             о выдаче дубликата аттестата аккредитации органов
          по сертификации и испытательных лабораторий (центров),
        выполняющих работы по подтверждению соответствия продукции,
     для которой устанавливаются требования, связанные с обеспечением
               безопасности в области использования атомной
                     энергии, обязательным требованиям

___________________________________________________________________________
        полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименование
             юридического лица, организационно-правовая форма,
___________________________________________________________________________
   идентификационный номер налогоплательщика, адрес (место нахождения),
___________________________________________________________________________
            номер контактного телефона, адрес электронной почты
                         (в случае, если имеется),
___________________________________________________________________________
                номер и дата выдачи аттестата аккредитации

в  соответствии  с пунктом 26 Правил аккредитации органов по сертификации и
испытательных  лабораторий  (центров),  выполняющих работы по подтверждению
соответствия продукции, для которой устанавливаются требования, связанные с
обеспечением   безопасности   в   области  использования  атомной  энергии,
обязательным  требованиям,  аттестации  экспертов по аккредитации в области
использования  атомной  энергии,  а также привлечения и отбора экспертов по
аккредитации   в   области  использования  атомной  энергии  и  технических
экспертов для выполнения работ по аккредитации, утвержденных постановлением
Правительства   Российской   Федерации   от  20.07.2013  N  612,  в связи с
______________  <*>  аттестата  аккредитации  просит  предоставить дубликат
указанного аттестата.

Руководитель юридического лица
или уполномоченный им представитель      ___________    ___________________
                                           подпись       И.О. Фамилия <**>

М.П. (в случае, если имеется)                       "__" __________ 20__ г.