Раздел 2. Инвестиции в основной капитал, ввод в действие основных фондов и производственных мощностей

Раздел 2. Инвестиции в основной капитал, ввод
в действие основных фондов и производственных мощностей

Код по ОКЕИ: тыс. руб. - 384 <3>

┌─────────────┬─────┬──────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование │N    │  Всего   │ В том числе по годам реализации инвестиционного │
│ показателя  │стро-│          │                    проекта:                     │
│             │ки   ├─────┬────┼─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┤
│             │     │по   │фак-│ 1995 г. │ 1996 г. │ 1997 г. │ 1998 г. │9 месяцев│
│             │     │биз- │ти- │         │         │         │         │ 1999 г. │
│             │     │нес -│чес-├────┬────┼────┬────┼────┬────┼────┬────┼────┬────┤
│             │     │плану│ки  │по  │фак-│по  │фак-│по  │фак-│по  │фак-│по  │фак-│
│             │     │     │    │биз-│ти- │биз-│ти- │биз-│ти- │биз-│ти- │биз-│ти- │
│             │     │     │    │нес │чес-│нес │чес-│нес │чес-│нес │чес-│нес │чес-│
│             │     │     │    │-   │ки  │-   │ки  │-   │ки  │-   │ки  │-   │ки  │
│             │     │     │    │пла-│    │пла-│    │пла-│    │пла-│    │пла-│    │
│             │     │     │    │ну  │    │ну  │    │ну  │    │ну  │    │ну  │    │
│             │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │<1> │    │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│      1      │  2  │  3  │ 4  │ 5  │ 6  │ 7  │ 8  │ 9  │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Инвестиции в │ 10  │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│основной     │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│капитал -    │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│всего        │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│  фактически │ 11  │  х  │    │ х  │    │ х  │    │ х  │    │ х  │    │ х  │    │
│  в ценах    │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│  бизнес -   │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│  плана      │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│   из строки │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│   10 - по   │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│   источникам│     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│   финанси-  │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│   рования   │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│   Собствен- │ 12  │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│   ные       │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│   средства  │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│   Привле-   │ 13  │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│   ченные    │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│   средства  │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│   из них:   │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│   - кредиты │ 14  │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│   коммер-   │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│   ческих    │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│   банков    │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│   - заемные │ 15  │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│   средства  │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│   других    │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│   органи-   │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│   заций     │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│   - льготный│ 16  │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│   инвестици-│     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│   онный     │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│   кредит за │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│   счет      │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│   средств   │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│   федераль- │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│   ного      │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│   бюджета   │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Ввод в дейст-│ 17  │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│вие основных │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│фондов       │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│  фактически │ 18  │  х  │    │  х │    │ х  │    │ х  │    │  х │    │  х │    │
│  в ценах    │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│  бизнес -   │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│  плана      │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Вводимая     │ 19  │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│производст-  │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│венная       │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│мощность     │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│             ├─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│_____________│     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│_____________│     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│(наименова-  │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│ние, единица │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│измерения -  │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│код по ОКЕИ) │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Незавершен-  │ 20  │  х  │ х  │ х  │    │ х  │    │ х  │    │ х  │    │ х  │ х  │
│ное строи-   │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│тельство на  │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│конец года   │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
└─────────────┴─────┴─────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

Раздел 3 <2>. Основные
финансово - экономические показатели

Код по ОКЕИ: тыс. руб. - 384 <3>

┌─────────────┬─────┬────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование │N    │     Всего      │                В том числе по годам реализации инвестиционного проекта:                 │
│ показателя  │стро-├─────┬────┬─────┼─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┤
│             │ки   │по   │фак-│факт.│     1995 г.     │      1996 г.    │      1997 г.    │      1998 г.    │    9 месяцев    │
│             │     │биз- │ти- │в    │                 │                 │                 │                 │     1999 г.     │
│             │     │нес -│чес-│ценах├────┬────┬───────┼────┬────┬───────┼────┬────┬───────┼────┬────┬───────┼────┬────┬───────┤
│             │     │плану│ки  │биз- │по  │фак-│факт. в│по  │фак-│факт. в│по  │фак-│факт. в│по  │фак-│факт. в│по  │фак-│факт. в│
│             │     │     │    │нес  │биз-│ти- │ценах  │биз-│ти- │ценах  │биз-│ти- │ценах  │биз-│ти- │ценах  │биз-│ти- │ценах  │
│             │     │     │    │-    │нес │чес-│бизнес │нес │чес-│бизнес │нес │чес-│бизнес │нес │чес-│бизнес │нес │чес-│бизнес │
│             │     │     │    │пла- │-   │ки  │-      │-   │ки  │-      │-   │ки  │-      │-   │ки  │-      │-   │ки  │-      │
│             │     │     │    │на   │пла-│    │плана  │пла-│    │плана  │пла-│    │плана  │пла-│    │плана  │пла-│    │плана  │
│             │     │     │    │     │ну  │    │       │ну  │    │       │ну  │    │       │ну  │    │       │ну  │    │       │
│             │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │<1> │    │       │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┤
│      1      │  2  │  3  │  4 │  5  │ 6  │ 7  │   8   │ 9  │ 10 │   11  │ 12 │ 13 │   14  │ 15 │ 16 │  17   │ 18 │ 19 │  20   │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┤
│Объем        │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│производства │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│продукции   в│     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│натуральном  │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│выражении    │ 21  │     │    │  х  │    │    │   х   │    │    │   х   │    │    │   х   │    │    │   х   │    │    │   х   │
│             ├─────┼─────┼────┼─────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┤
│____________ │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│____________ │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│(наименова-  │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│ние, едини-  │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│ца измере-   │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│ния - код    │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│по ОКЕИ)     │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┤
│Стоимость    │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│годового     │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│объема       │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│продукции    │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│(без     НДС,│     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│акцизов,     │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│пошлин)      │ 22  │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┤
│Выручка от   │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│реализации   │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│продукции    │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│(без     НДС,│     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│акцизов,     │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│пошлин)      │ 23  │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┤
│НДС,  акцизы,│     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│пошлины    от│     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│реализации   │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│продукции    │ 24  │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┤
│Затраты    на│     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│производство │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│и  реализацию│     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│продукции    │ 25  │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┤
│Амортизацион-│     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│ные отчисле- │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│ния          │ 26  │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┤
│Финансовый   │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│результат    │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│(прибыль) <*>│ 27  │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┤
│Чистая при-  │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│быль         │ 28  │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┤
│Создано      │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│рабочих  мест│     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│(численность │     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│занятых - че-│     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│ловек, код по│     │     │    │     │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │    │    │       │
│ОКЕИ - 792)  │ 29  │     │    │  х  │    │    │   х   │    │    │   х   │    │    │   х   │    │    │   х   │    │    │   х   │
└─────────────┴─────┴─────┴────┴─────┴────┴────┴───────┴────┴────┴───────┴────┴────┴───────┴────┴────┴───────┴────┴────┴───────┘

--------------------------------

<*> Без НДС, уплаченного по затратам на производство.

Справка
Причины недостижения объема прибыли,
заложенной в бизнес - плане (30) _________________________________

Раздел 4 <2>. Отношения с бюджетом

Код по ОКЕИ: тыс. руб. - 384 <3>

┌─────────────┬─────┬──────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование │N    │  Всего   │ в том числе по годам реализации инвестиционного │
│ показателя  │стро-│          │                    проекта:                     │
│             │ки   ├─────┬────┼─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┤
│             │     │по   │фак-│ 1995 г. │ 1996 г. │ 1997 г. │ 1998 г. │9 месяцев│
│             │     │биз- │ти- │         │         │         │         │ 1999 г. │
│             │     │нес -│чес-├────┬────┼────┬────┼────┬────┼────┬────┼────┬────┤
│             │     │плану│ки  │по  │фак-│по  │фак-│по  │фак-│по  │фак-│по  │фак-│
│             │     │     │    │биз-│ти- │биз-│ти- │биз-│ти- │биз-│ти- │биз-│ти- │
│             │     │     │    │нес │чес-│нес │чес-│нес │чес-│нес │чес-│нес │чес-│
│             │     │     │    │-   │ки  │-   │ки  │-   │ки  │-   │ки  │-   │ки  │
│             │     │     │    │пла-│    │пла-│    │пла-│    │пла-│    │пла-│    │
│             │     │     │    │ну  │    │ну  │    │ну  │    │ну  │    │ну  │    │
│             │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │<1> │    │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│      1      │  2  │  3  │ 4  │ 5  │ 6  │ 7  │ 8  │ 9  │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Получение    │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│средств из   │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│бюджета      │ 31  │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│  в том      │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│  числе:     │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│ государст-  │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│ венная      │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│ поддержка   │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│ проекта     │ 32  │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Отчисления   │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│средств     в│     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│бюджет <*>   │ 33  │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│   из них:   │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│ НДС    <**>,│     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│ акцизы,     │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│ пошлины <**>│ 34  │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ Налоги всего│ 35  │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│  в том      │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│  числе:     │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│ из прибыли  │ 36  │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ включаемые в│     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│ себестои-   │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│ мость       │ 37  │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Отчисления на│     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│социальные   │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│нужды        │ 38  │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Погашение    │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│льготного    │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│инвестицион- │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│ного кредита │ 39  │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
├─────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Уплата       │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│процентов по │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│льготному    │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│инвестицион- │     │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
│ному кредиту │ 40  │     │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
└─────────────┴─────┴─────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

--------------------------------

<*> Без подоходного налога на заработную плату.

<**> За минусом НДС, уплаченного по затратам на производство.

<1> В графе 18 раздел 3 и графе 13 раздел 4 - данные на 1999 год.

<2> Разделы 3, 4 заполняются по проектам, где осуществлен полный или частичный ввод в действие основных фондов.

<3> С учетом деноминации 1998 г.

Руководитель
организации       __________________  _____________
                        (Ф.И.О.)        (подпись)

Должностное лицо,
ответственное за
составление формы __________________  _______________ ____________
                     (должность)         (Ф.И.О.)      (подпись)

                  __________________  "__" _________ 19__ год
                  (номер контактного     (дата составления
                      телефона)              документа)