Приложение 4. (к п. п. 3.23, 6.10)

Приложение N 4
(к п. п. 3.23, 6.10)

Госкомнефтепродукт ________________                  Форма N 12-НП
________________________ управление
_________________________ нефтебаза                     Утверждена
                                         Госкомнефтепродуктом СССР
                                  15 августа 1985 г. N 06/21-8-446

                                                         Утверждаю
                                                Директор нефтебазы
                                                __________________
                                                __________ 19__ г.

                           АКТ N ______
               ПРИЕМКИ НЕФТЕПРОДУКТОВ ПО КОЛИЧЕСТВУ
                      ОТ __________ 19__ Г.

    Мы, нижеподписавшиеся ________________________________________
представитель предприятия _______________________________ т. ____,
                            (наименование предприятия, Ф.И.О.)
действующий на основании удостоверения N ____________ от ________,
общественный представитель нефтебазы _____________________________
                                              (должность)
т. ______________, действующий на основании удостоверения N ______
от _______________,   выданного   в   соответствии   с    решением
профсоюзного комитета   от   ___________  протокол  N  __________,
составили настоящий акт в том, что при приемке ___________________
                                              (наименование груза)
код ______, отгруженного со станции ______________________________
оказалось следующее:
    1. Наименование и адрес грузоотправителя _____________________
    2. Наименование и адрес поставщика ___________________________
    3. Место приемки - подъездной путь на станции ________________
    4. Время прибытия груза на станцию назначения ________________
    5. Время выдачи груза нефтебазе ______________________________
    6. Техническое состояние цистерн _____________________________
    7. Пломбы _____________________________  наличие  и  состояние
уплотнительных прокладок ____________ их состояние _______________
    8. Масса груза определена ____________________________________
                                    (указать метод определения)
содержание оттисков __________________
    9. К накладным приложены (не приложены) паспорта N ___________
    10. Измерительные приборы в  установленном  порядке  проверены
(не проверены) ___________________________________________________
    11. Время  начала  приемки  _____________  ч.  _____  мин.   и
окончания приемки __________ ч. __________ мин.
    При вскрытии цистерн и проверке массы оказалось следующее:

Дата отправления
N вагона, цистерны
N накладной
Контрольные знаки пломб
Показатели по отгрузочным документам
Фактически оказалось
Результат
Заполняется ВУ
недостача
излишки
тип цистерны
уровень заполнения, мм
плотность кг/куб. м
температура, град C
масса брутто, кг
содержание воды
масса нетто, кг
тип цистерны
уровень заполнения, мм
плотность кг/куб. м
температура, град. C
масса брутто, кг
%
кг
масса нетто, кг
с одной стороны
с др. стороны
всего
в т.ч. в пределах нормы
%
кг
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

    12. Недостающее  количество  в вагонах  (цистернах) вместиться
 могло
-------- (ненужное зачеркнуть)
не могло
    13. Прилагаемые к акту документы _____________________________
    14. Комиссия  с  правилами  приемки  продукции  по  количеству
ознакомлена. Все  лица,  участвовавшие в приемке,  предупреждены о
том, что  они  несут  ответственность  за  достоверность   данных,
изложенных в акте.

    Лица, участвовавшие в составлении акта:
    _________________  __________________  ______________
        (подпись)           (подпись)        (подпись)