Приложение 3. к Инструкции Госкомнефтепродукта СССР от 3 февраля 1984 г. N 01/21-8-72 (к п. 5.12)

Приложение N 3
к Инструкции Госкомнефтепродукта СССР
от 3 февраля 1984 г. N 01/21-8-72
(к п. 5.12)

__________________________            ┌──────────────────────────┐
(наименование предприятия,  код вида  │                          │
      организации)          выдачи    │                          │
                                      ├──────────────────────────┤
                            код марки │                          │
                                      ├──────────────────────────┤
                            табельный │                          │
                            номер     │                          │
                            приемщика │                          │
                                      └──────────────────────────┘

                               ┌──────────────┐
                   ВЕДОМОСТЬ N │              │
                               └──────────────┘
    учета возврата талонов на ____________________________________
                              (наименование и марка нефтепродукта)
                  за "__" ______________ 19__ г.

    Приемщик _____________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество)

┌──────────┬─────┬────────┬─────────┬──────────┬───┬─────────────┐
│Автомобиль│Номер│Фамилия,│Табельный│Возвращено│Но-│Расписка во- │
├─────┬────┤путе-│имя, от-│номер во-│ (литров) │ме-│дителя в сда-│
│мо-  │но- │вого │чество  │дителя   ├─────┬────┤ра │че талонов   │
│дель │мер │листа│водителя│         │циф- │про-│та-│             │
│     │    │     │        │         │рами │пи- │ло-│             │
│     │    │     │        │         │     │сью │нов│             │
├─────┼────┼─────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───┼─────────────┤
│  1  │  2 │  3  │   4    │    5    │  6  │ 7  │ 8 │      9      │
├─────┼────┼─────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───┼─────────────┤
│     │    │     │        │         │     │    │   │             │
│     │    │     │        │         │     │    │   │             │
│     │    │     │        │         │     │    │   │             │
└─────┴────┴─────┴────────┴─────────┴─────┴────┴───┴─────────────┘

    Печатается с  оборотом  без титульной части.  На обороте внизу
перед подписями печатается "Всего по ведомости"

  ┌─────────┐               ┌──────────────┐
N │         │    возвращено │              │
  └─────────┘               └──────────────┘ _____________________
                                             (наименование талонов
_____________________________________________
      по маркам и количество прописью)

    Приемщик _________________________________
                       (подпись)

    Указанные в  ведомости  N  _______ талоны для повторной выдачи
водителям получил ________________________________________________
                            (подпись раздатчика талонов)