Приложение 3. к Инструкции Госкомнефтепродукта СССР от 3 февраля 1984 г. N 01/21-8-72 (к п. 5.12)
__________________________ ┌──────────────────────────┐ (наименование предприятия, код вида │ │ организации) выдачи │ │ ├──────────────────────────┤ код марки │ │ ├──────────────────────────┤ табельный │ │ номер │ │ приемщика │ │ └──────────────────────────┘ ┌──────────────┐ ВЕДОМОСТЬ N │ │ └──────────────┘ учета возврата талонов на ____________________________________ (наименование и марка нефтепродукта) за "__" ______________ 19__ г. Приемщик _____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
┌──────────┬─────┬────────┬─────────┬──────────┬───┬─────────────┐ │Автомобиль│Номер│Фамилия,│Табельный│Возвращено│Но-│Расписка во- │ ├─────┬────┤путе-│имя, от-│номер во-│ (литров) │ме-│дителя в сда-│ │мо- │но- │вого │чество │дителя ├─────┬────┤ра │че талонов │ │дель │мер │листа│водителя│ │циф- │про-│та-│ │ │ │ │ │ │ │рами │пи- │ло-│ │ │ │ │ │ │ │ │сью │нов│ │ ├─────┼────┼─────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───┼─────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ ├─────┼────┼─────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────┴─────┴────────┴─────────┴─────┴────┴───┴─────────────┘
Печатается с оборотом без титульной части. На обороте внизу перед подписями печатается "Всего по ведомости" ┌─────────┐ ┌──────────────┐ N │ │ возвращено │ │ └─────────┘ └──────────────┘ _____________________ (наименование талонов _____________________________________________ по маркам и количество прописью) Приемщик _________________________________ (подпись) Указанные в ведомости N _______ талоны для повторной выдачи водителям получил ________________________________________________ (подпись раздатчика талонов)