Приложение 2. "ПБ 03-428-02. Правила безопасности при строительстве подземных сооружений" (утв. Постановлением Госгортехнадзора РФ от 02.11.2001 N 49)
Приложение 2.
Приложение 2
к Правилам безопасности
при строительстве
подземных сооружений 
ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ
__________________________________________________________________
(наименование предприятия, организации)
Утверждаю
Гл. инженер ___________
(подпись)
НАРЯД-ДОПУСК
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ
от ____________ 20__ г.
1. Наряд
1. Ответственному исполнителю работ __________________________
с бригадой в составе _____ человек произвести следующие работы:
__________________________________________________________________
(наименование работ, место проведения)
2. Необходимы для производства работ:
Материалы ____________________________________________________
Инструменты __________________________________________________
Защитные средства ____________________________________________
3. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры
безопасности _____________________________________________________
(перечисляются основные мероприятия и средства
__________________________________________________________________
по обеспечению безопасности труда)
4. Особые условия ____________________________________________
5. Начало работ в ____ ч __ мин. ________ 20__ г.
Окончание работы в ___ ч __ мин. ________ 20__ г.
Режим работы _________________________________________________
(одно-, двухсменный)
6. Ответственным руководителем работ назначается _____________
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
7. Наряд-допуск выдал ________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
8. Наряд-допуск принял:
ответственный производитель работ ____________________________
(должность, Ф.И.О.)
9. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок
производства работ согласованы: __________________________________
ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка
<*>) _____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
--------------------------------
<*> Пункт следует заполнять только при выполнении строительно
- монтажных работ на территории (в цехе, на участке) действующего
предприятия.
2. Допуск
10. Инструктаж о мерах безопасности на рабочем месте в
соответствии с инструкциями ______________________________________
(наименование инструкции или краткое
содержание инструктажа)
провели: ответственный руководитель работ _______________________,
(дата, подпись)
ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка) <*>
__________________________________________________________________
(дата, подпись)
11. Инструктаж прошли члены бригады
┌──────────────────────┬─────────────┬────────┬──────────────────┐ │Фамилия, имя, отчество│ Профессия, │ Дата │Подпись прошедшего│ │ │ разряд │ │ инструктаж │ └──────────────────────┴─────────────┴────────┴──────────────────┘
12. Рабочее место и условия труда проверены. Меры
безопасности, указанные в наряде-допуске, обеспечены.
Разрешаю приступить к работам ________________________________
(должность, Ф.И.О. допускающего к
__________________________________________________________________
работе представителя действующего предприятия, дата и подпись <*>)
Ответственный руководитель работ _____________________________
(дата, подпись)
Ответственный исполнитель работ ______________________________
(дата, подпись)
13. Работы начаты в __ ч ___ мин. _________ 20__ г.
Ответственный руководитель работ _____________________________
(дата, подпись)
14. Работы окончены, рабочие места проверены (материалы,
инструменты, приспособления и т.п. убраны), люди выведены.
Наряд закрыт в __ ч ___ мин. ___________ 20__ г.
Ответственный исполнитель работ ______________________________
(дата, подпись)
Ответственное лицо действующего предприятия <*> ______________
(дата, подпись)
--------------------------------
<*> Оформляется подписью только при выполнении строительно-монтажных работ на территории (в цехе, на участке) действующего предприятия.
Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (1-й находится у лица, выдавшего наряд, 2-й - у ответственного руководителя работ), при работах на территории действующего предприятия наряд-допуск оформляется в трех экземплярах (3-й экземпляр выдается ответственному лицу действующего предприятия).