Приложение 9. АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ЗДАНИЯ (СООРУЖЕНИЯ)
Приложение 9 
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ
ЗДАНИЯ (СООРУЖЕНИЯ)
АКТ
обследования технического состояния здания по адресу:
Область ___________________ город (поселок) __________________
район (в городе)___________ ул. ______________ дом N _________
по состоянию на ___________ 19__ г.
Общие сведения
1. Владелец ______________________________________________________
2. Пользователь __________________________________________________
3. Серия, тип проекта ____________________________________________
4. Назначение ____________________________________________________
5. Фактическое использование _____________________________________
6. Год постройки _________________________________________________
7. Год последнего капитального ремонта ___________________________
8. Конструктивное и объемно-планировочное решение ________________
(каркасное,
__________________________________________________________________
бескаркасное, с неполным каркасом, конфигурация в плане,
__________________________________________________________________
разрезка на отсеки, сведения о конструктивных мерах защиты
__________________________________________________________________
от влияния подработки и т.п.)
9. Количество этажей _______ шт.
Кроме того, имеется: подвал, цокольный этаж, мансарда, мезонин
__________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
10. Количество лестничных клеток _______ шт.
11. Длина (наибольший размер в продольном направлении) ____ м.
12. Ширина (наибольший размер в поперечном направлении) ___ м.
13. Высота надземной части ___________________ м,
фундаментно-подвальной части ______ м.
14. Периметр наружных стен (в плане) _________ м.
15. Площадь застройки __________ кв. м.
16. Общая полезная площадь __________ кв. м,
в том числе жилая площадь _______ кв. м.
17. Стоимость строения:
восстановительная (балансовая) _______ руб.
действительная _______ руб.
18. Наличие:
лифтов ____ шт., печного, центрального отопления, водопровода,
канализации, газификации (природным, баллонным газом), горячего
водоснабжения ____________________________________________________
(нужное подчеркнуть и вписать недостающее)
Содержание обследования и проведенные испытания
Комиссия в составе:
председателя т. ____________
и членов комиссии
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество, должность, специальности рабочих)
произвела обследование вышеуказанного строения, технического
состояния основных конструкций, оборудования в период времени
с _________ по _________ 19__ г.
Помимо визуального обследования произведены следующие
инструментальные наблюдения ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(замеры раскрытия трещин, вертикальных и горизонтальных смещений
__________________________________________________________________
конструкций и т.п.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
СТРОИТЕЛЬНЫХ КОНСТРУКЦИЙ, ЧАСТЕЙ ЗДАНИЯ
И ИНЖЕНЕРНОГО ОБОРУДОВАНИЯ
┌───┬──────────────┬──────────────┬─────┬────┬─────────┬────┬────┐ │ N │ Наименование │ Описание │Един.│Кол-│ Технич. │Из- │При-│ │п/п│конструктивных│конструктивных│ изм.│во │состояние│нос,│ме- │ │ │ элементов │ элементов │ │ │ (осадки,│% │ча- │ │ │ │(конструкция, │ │ │ трещины,│ │ние │ │ │ │отделка и пр.)│ │ │ гниль и │ │ │ │ │ │ │ │ │ т.п.) │ │ │ ├───┼──────────────┼──────────────┼─────┼────┼─────────┼────┼────┤ │ │ Фундамент │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────┼──────────────┼─────┼────┼─────────┼────┼────┤ │ │а) наружные, │ │кв. м│ │ │ │ │ │ │внутренние │ │ │ │ │ │ │ │ │капитальные │ │ │ │ │ │ │ │ │стены │ │ │ │ │ │ │ │ │б) перегородки│ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┬─────────┼──────────────┼─────┼────┼─────────┼────┼────┤ │ │Пе- │Чердачные│ │ -"- │ │ │ │ │ │ │ре- ├─────────┼──────────────┼─────┼────┼─────────┼────┼────┤ │ │кры-│Между- │ │ -"- │ │ │ │ │ │ │тия │этажные │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼──────────────┼─────┼────┼─────────┼────┼────┤ │ │ │Надпод- │ │ -"- │ │ │ │ │ │ │ │вальные │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┴─────────┼──────────────┼─────┼────┼─────────┼────┼────┤ │ │Крыша │ │ -"- │ │ │ │ │ ├───┼──────────────┼──────────────┼─────┼────┼─────────┼────┼────┤ │ │Полы │ │ -"- │ │ │ │ │ ├───┼────┬─────────┼──────────────┼─────┼────┼─────────┼────┼────┤ │ │Про-│Оконные │ │ шт. │ │ │ │ │ │ │емы ├─────────┼──────────────┼─────┼────┼─────────┼────┼────┤ │ │ │Дверные │ │ шт. │ │ │ │ │ ├───┼────┼─────────┼──────────────┼─────┼────┼─────────┼────┼────┤ │ │От- │Наружная │ │кв. м│ │ │ │ │ │ │де- │отделка │ │ │ │ │ │ │ │ │лоч-│Архитек- │ │ │ │ │ │ │ │ │ные │турное │ │ │ │ │ │ │ │ │ра- │оформле- │ │ │ │ │ │ │ │ │боты│ние │ │ │ │ │ │ │ │ │ │а)_______│ │ │ │ │ │ │ │ │ │б)_______│ │ │ │ │ │ │ │ │ │в)_______│ │ │ │ │ │ │ │ │ │Внутрен- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │няя от- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │делка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │а)_______│ │ │ │ │ │ │ │ │ │б)_______│ │ │ │ │ │ │ │ │ │в)_______│ │ │ │ │ │ │ └───┴────┴─────────┴──────────────┴─────┴────┴─────────┴────┴────┘
ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ
На основании привезенных результатов обследования комиссия
пришла к следующим выводам:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
N
п/п Дата Фамилия, имя, отчество, должность
Подпись
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии __________
Члены комиссии _________________
