Приложение 5. к Порядку установления Государственной корпорацией "Агентство по страхованию вкладов" требований кредиторов и ведения реестра требований кредиторов кредитной организации в ходе конкурсного производства (принудительной ликвидации) решением Правления государственной корпорации "Агентство по страхованию вкладов" от 27 апреля 2006 г. (протокол N 23) | (Приложение введено решением решения Правления Агентства от 18 октября 2012 г., протокол N 83, от 1 ноября 2018 г., протокол N 126)
Приложение 5
к Порядку установления
Государственной корпорацией
"Агентство по страхованию вкладов"
требований кредиторов и ведения
реестра требований кредиторов
кредитной организации в ходе
конкурсного производства
(принудительной ликвидации)
решением Правления
государственной корпорации
"Агентство по страхованию вкладов"
от 27 апреля 2006 г. (протокол N 23) 
(Приложение введено решением решения Правления Агентства
от 18 октября 2012 г., протокол N 83,
от 1 ноября 2018 г., протокол N 126)
ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ТРЕБОВАНИЯ
Представителю конкурсного
управляющего/ликвидатора
____________________________________
(наименование кредитной организации)
ТРЕБОВАНИЕ
кредитора - юридического лица, отнесенного в соответствии
с законодательством Российской Федерации к малым предприятиям,
к кредитной организации, являющейся участником
системы обязательного страхования вкладов
I. Сведения о кредиторе
-----------------------
Кредитор __________________________________________________________________
(Наименование кредитора)
в лице ___________________________________________________________________,
(Должность, Фамилия, Имя, Отчество)
┌───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ИНН│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│в лице представителя ___________________________________________________,│
│ (Фамилия, Имя, Отчество) │
│действующего на основании доверенности N __________ от _________________ │
│ (реквизиты доверенности) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<*> (поля в рамке заполняются в случае, если от имени кредитора
требование подписывает его представитель по доверенности)
Юридический адрес _________________________________________________________
(почтовый индекс, республика, край, область)
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, дом, корпус)
Почтовый адрес для переписки
┌──────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
_______________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус)
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
II. Основания возникновения требований
--------------------------------------
1. Размер обязательств после выплаты страхового возмещения:
______________________________________________________________________ руб.
2. Другие основания возникновения требований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист)
и др. основания с указанием суммы)
3. Общая сумма обязательств банка перед кредитором (по расчетам
кредитора) ___________________________________ ____________
(вид валюты)
Прошу рассмотреть мои требования, внести их в ___ очередь реестра
требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Приложение 5
к Порядку установления
Государственной корпорацией
"Агентство по страхованию вкладов"
требований кредиторов и ведения
реестра требований кредиторов
кредитной организации в ходе
конкурсного производства
(принудительной ликвидации)
решением Правления
государственной корпорации
"Агентство по страхованию вкладов"
от 27 апреля 2006 г. (протокол N 23)
(Приложение введено решением решения Правления Агентства
от 18 октября 2012 г., протокол N 83,
от 1 ноября 2018 г., протокол N 126)
ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ТРЕБОВАНИЯ
Представителю конкурсного
управляющего/ликвидатора
____________________________________
(наименование кредитной организации)
ТРЕБОВАНИЕ
кредитора - юридического лица, отнесенного в соответствии
с законодательством Российской Федерации к малым предприятиям,
к кредитной организации, являющейся участником
системы обязательного страхования вкладов
I. Сведения о кредиторе
-----------------------
Кредитор __________________________________________________________________
(Наименование кредитора)
в лице ___________________________________________________________________,
(Должность, Фамилия, Имя, Отчество)
┌───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ИНН│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│в лице представителя ___________________________________________________,│
│ (Фамилия, Имя, Отчество) │
│действующего на основании доверенности N __________ от _________________ │
│ (реквизиты доверенности) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<*> (поля в рамке заполняются в случае, если от имени кредитора
требование подписывает его представитель по доверенности)
Юридический адрес _________________________________________________________
(почтовый индекс, республика, край, область)
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, дом, корпус)
Почтовый адрес для переписки
┌──────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
_______________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус)
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
II. Основания возникновения требований
--------------------------------------
1. Размер обязательств после выплаты страхового возмещения:
______________________________________________________________________ руб.
2. Другие основания возникновения требований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист)
и др. основания с указанием суммы)
3. Общая сумма обязательств банка перед кредитором (по расчетам
кредитора) ___________________________________ ____________
(вид валюты)
Прошу рассмотреть мои требования, внести их в ___ очередь реестра
требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Федеральным законом
"О несостоятельности (банкротстве)".
Расчеты в ходе конкурсного производства прошу осуществить путем
перечисления на счет по следующим реквизитам:
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, в которой открыт счет)
┌────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐
БИК банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
┌────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐
ИНН банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
Получатель: _______________________________________________________________
(Получателем может являться третье лицо только в случае
предоставления нотариально заверенного документа,
подтверждающего его право на получение денежных средств,
причитающихся кредитору)
лицевой счет получателя
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Приложение:
1. ___________________________________
2. ___________________________________
3. ___________________________________
__________________ М.П. "__" ______________ ____ года
(подпись)
--------------------------------
<*> Получателем может являться третье лицо только в случае предоставления нотариально заверенного документа, подтверждающего его право на получение денежных средств, причитающихся кредитору.
<**> К требованию необходимо приложить следующие документы и перечислить их в разделе "Приложение":
- документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего требование:
- документ, подтверждающий факт внесения записи о государственной регистрации в ЕГРЮЛ;
- выписка из ЕГРЮЛ на текущую дату или сведения, размещенные в установленном Правительством Российской Федерации порядке на официальном сайте Федеральной налоговой службы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";
- доверенность на лицо, уполномоченное предъявлять требование;
- вступившие в законную силу решения суда (исполнительный лист);
- документы, подтверждающие поступление денежных средств на счет в банке (объявление на взнос наличных денежных средств, платежное поручение);
- выписка по счету кредитора с указанием остатка на дату отзыва лицензии или на дату последнего получения;
- иные документы, подтверждающие обоснованность требования.
Внимание! Документы должны быть представлены в оригинале или в копиях, заверенных надлежащим образом (например, нотариусом, кредитором).
При утере каких-либо документов указать об этом в разделе "Примечание".
