Приложение 4. "Порядок установления Государственной корпорацией "Агентство по страхованию вкладов" требований кредиторов и ведения реестра требований кредиторов кредитной организации в ходе конкурсного производства (принудительной ликвидации)" (утв. решением Правления ГК "Агентство по страхованию вкладов" от 27.04.2006, протокол N 23) (ред. от 01.11.2018)

                                       Представителю Агентства
                                       ____________________________________
                                       (наименование кредитной организации)

                                ТРЕБОВАНИЕ
                      (кредитора - юридического лица)

I. Сведения о кредиторе
-----------------------

Кредитор __________________________________________________________________
                             (Наименование кредитора)
в лице ___________________________________________________________________,
                       (Должность, Фамилия, Имя, Отчество)

┌───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ИНН│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│в лице представителя ___________________________________________________,│
│                                  (Фамилия, Имя, Отчество)               │
│действующего на основании доверенности N __________ от _________________ │
│                                            (реквизиты доверенности)     │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

<*> (поля   в   рамке   заполняются  в  случае,   если  от  имени кредитора
требование подписывает его представитель по доверенности)

Юридический адрес _________________________________________________________
                        (почтовый индекс, республика, край, область)
___________________________________________________________________________
                  (населенный пункт, улица, дом, корпус)

Почтовый адрес для переписки

┌──────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│почтовый индекс   │   │   │   │   │   │   │
└──────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘

    _______________________________________________________________________
       (республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус)

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Контактный телефон ________________________________________________________

II. Основания возникновения требований
--------------------------------------

1. Перечень договора(ов) банковского счета:

2. Другие основания возникновения требований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (Вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист)
                    и др. основания с указанием суммы)

3.  Общая  сумма  обязательств  банка   перед   кредитором   (по   расчетам
кредитора) ___________________________________ ____________
                                               (вид валюты)

    Прошу  рассмотреть  мои  требования,  внести  их  в ___ очередь реестра
требований  кредиторов и удовлетворить в соответствии с 
Приложение 4
 к Порядку установления
 требований кредиторов и ведения
 реестра требований кредиторов
 кредитной организации в ходе
 конкурсного производства
 (принудительной ликвидации) 




                                       Представителю Агентства
                                       ____________________________________
                                       (наименование кредитной организации)

                                ТРЕБОВАНИЕ
                      (кредитора - юридического лица)

I. Сведения о кредиторе
-----------------------

Кредитор __________________________________________________________________
                             (Наименование кредитора)
в лице ___________________________________________________________________,
                       (Должность, Фамилия, Имя, Отчество)

┌───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ИНН│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│в лице представителя ___________________________________________________,│
│                                  (Фамилия, Имя, Отчество)               │
│действующего на основании доверенности N __________ от _________________ │
│                                            (реквизиты доверенности)     │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

<*> (поля   в   рамке   заполняются  в  случае,   если  от  имени кредитора
требование подписывает его представитель по доверенности)

Юридический адрес _________________________________________________________
                        (почтовый индекс, республика, край, область)
___________________________________________________________________________
                  (населенный пункт, улица, дом, корпус)

Почтовый адрес для переписки

┌──────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│почтовый индекс   │   │   │   │   │   │   │
└──────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘

    _______________________________________________________________________
       (республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус)

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Контактный телефон ________________________________________________________

II. Основания возникновения требований
--------------------------------------

1. Перечень договора(ов) банковского счета:










NN п/п


Номер договора банковского счета


Дата заключения договора банковского счета


Сумма остатка по счету


















































2. Другие основания возникновения требований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (Вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист)
                    и др. основания с указанием суммы)

3.  Общая  сумма  обязательств  банка   перед   кредитором   (по   расчетам
кредитора) ___________________________________ ____________
                                               (вид валюты)

    Прошу  рассмотреть  мои  требования,  внести  их  в ___ очередь реестра
требований  кредиторов и удовлетворить в соответствии с Федеральным законом
"О несостоятельности (банкротстве)".
    Расчеты   в  ходе  конкурсного  производства  прошу  осуществить  путем
перечисления на счет по следующим реквизитам:
___________________________________________________________________________
        (наименование кредитной организации, в которой открыт счет)

                 ┌────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐
БИК банка        │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
                 └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

                 ┌────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐
ИНН банка        │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
                 └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

Получатель: _______________________________________________________________
                (Получателем может являться третье лицо только в случае
                   предоставления нотариально заверенного документа,
                подтверждающего его право на получение денежных средств,
                               причитающихся кредитору)

лицевой счет получателя
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

    Приложение:
1. ___________________________________
2. ___________________________________
3. ___________________________________

__________________ М.П.        "__" ______________ ____ года
    (подпись)




--------------------------------
<*> К требованию необходимо приложить следующие документы и перечислить их в разделе "Приложение":
- документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего требование:
- документ, подтверждающий факт внесения записи о государственной регистрации в ЕГРЮЛ;
- выписка из ЕГРЮЛ на текущую дату или сведения, размещенные в установленном Правительством Российской Федерации порядке на официальном сайте Федеральной налоговой службы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";
- доверенность на лицо, уполномоченное предъявлять требование;
- вступившие в законную силу решения суда (исполнительный лист);
- ценные бумаги (векселя, депозитные сертификаты, облигации и т.д.);
- документы, подтверждающие поступление денежных средств на счет в банке (объявление на взнос наличных денежных средств, платежное поручение);
- выписка по счету кредитора с указанием остатка на дату отзыва лицензии или на дату последнего получения;
- иные документы, подтверждающие обоснованность требования.
Внимание! Документы должны быть представлены в оригинале или в копиях, заверенных надлежащим образом (например, нотариусом, кредитором).
При утере каких-либо документов указать об этом в разделе "Примечание".