Приложение 1.
Приложение 1
к Порядку установления
требований кредиторов и ведения
реестра требований кредиторов
кредитной организации в ходе
конкурсного производства
(принудительной ликвидации) 
Представителю Агентства
____________________________________
(наименование кредитной организации)
ТРЕБОВАНИЕ
(кредитора - физического лица кредитной организации,
не являющейся участником системы обязательного
страхования вкладов)
I. Сведения о кредиторе
--------------------
Кредитор __________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество кредитора)
┌─────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(без пробелов и тире)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┐
│ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│в лице представителя ___________________________________________________,│
│ (Фамилия, Имя, Отчество) │
│действующего на основании доверенности N __________ от _________________ │
│ (реквизиты доверенности) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<*> (поля в рамке заполняются в случае, если от имени кредитора
требование подписывает его представитель по доверенности)
Число, месяц, год рождения кредитора "__" _______________________ ____ года
документ, удостоверяющий личность кредитора _______________________________
(паспорт или заменяющий
его документ)
номер (серия) ___________________ выдан "__" ____________________ ____ года
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Почтовый адрес для переписки
┌──────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
II. Основания возникновения требований
--------------------------------------
1. Перечень договора(ов) банковского вклада (счета):
|
NN п/п
|
Номер договора банковского вклада (счета)
|
Дата заключения договора банковского вклада (счета)
|
Сумма вклада (в валюте обязательств)
|
2. Другие основания возникновения требований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист) и др.
основания с указанием суммы)
3. Общая сумма обязательств банка перед кредитором (по расчетам
кредитора) ___________________________________ ____________
(вид валюты)
Прошу рассмотреть мои требования, внести их в ___ очередь реестра
требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Приложение 1
к Порядку установления
требований кредиторов и ведения
реестра требований кредиторов
кредитной организации в ходе
конкурсного производства
(принудительной ликвидации)
Представителю Агентства
____________________________________
(наименование кредитной организации)
ТРЕБОВАНИЕ
(кредитора - физического лица кредитной организации,
не являющейся участником системы обязательного
страхования вкладов)
I. Сведения о кредиторе
--------------------
Кредитор __________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество кредитора)
┌─────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(без пробелов и тире)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┐
│ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│в лице представителя ___________________________________________________,│
│ (Фамилия, Имя, Отчество) │
│действующего на основании доверенности N __________ от _________________ │
│ (реквизиты доверенности) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<*> (поля в рамке заполняются в случае, если от имени кредитора
требование подписывает его представитель по доверенности)
Число, месяц, год рождения кредитора "__" _______________________ ____ года
документ, удостоверяющий личность кредитора _______________________________
(паспорт или заменяющий
его документ)
номер (серия) ___________________ выдан "__" ____________________ ____ года
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Почтовый адрес для переписки
┌──────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
II. Основания возникновения требований
--------------------------------------
1. Перечень договора(ов) банковского вклада (счета):
NN п/п
Номер договора банковского вклада (счета)
Дата заключения договора банковского вклада (счета)
Сумма вклада (в валюте обязательств)
2. Другие основания возникновения требований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист) и др.
основания с указанием суммы)
3. Общая сумма обязательств банка перед кредитором (по расчетам
кредитора) ___________________________________ ____________
(вид валюты)
Прошу рассмотреть мои требования, внести их в ___ очередь реестра
требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Федеральным законом
"О несостоятельности (банкротстве)".
Расчеты в ходе конкурсного производства прошу осуществить путем
перечисления на счет по следующим реквизитам:
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, в которой открыт счет)
┌────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐
БИК банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
┌────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐
ИНН банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
<*> Получатель: ___________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
лицевой счет получателя
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Дополнительная информация _________________________________________________
(N пластиковой карты при наличии)
Приложение:
1. ___________________________________
2. ___________________________________
3. ___________________________________
__________________ (Ф.И.О.) "__" ______________ ____ года
(подпись)
--------------------------------
<*> Получателем может являться третье лицо только в случае предоставления нотариально заверенного документа, подтверждающего его право на получение денежных средств, причитающихся кредитору.
