Приложение 3.
Приложение 3
к Порядку установления
требований кредиторов и ведения
реестра требований кредиторов
кредитной организации в ходе
конкурсного производства
(принудительной ликвидации) 
Представителю Агентства
____________________________________
(наименование кредитной организации)
ТРЕБОВАНИЕ
(кредитора - индивидуального предпринимателя,
нотариуса, адвоката, КФХ)
I. Сведения о кредиторе
Кредитор ИП _______________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество кредитора)
┌───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ИНН│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│в лице представителя ___________________________________________________,│
│ (Фамилия, Имя, Отчество) │
│действующего на основании доверенности N __________ от _________________ │
│ (реквизиты доверенности) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<*> (поля в рамке заполняются в случае, если от имени кредитора
требование подписывает его представитель по доверенности)
Число, месяц, год рождения кредитора "__" _______________________ ____ года
документ, удостоверяющий личность кредитора _______________________________
(паспорт или заменяющий его
документ)
номер (серия) ___________________ выдан "__" ____________________ ____ года
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Почтовый адрес для переписки
┌──────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
II. Основания возникновения требований
1. Перечень договора(ов) банковского вклада (счета):
|
N N п/п
|
Номер договора банковского вклада (счета)
|
Дата заключения договора банковского вклада (счета)
|
Сумма вклада (в валюте обязательств)
|
2. Другие основания возникновения требований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист)
и др. основания с указанием суммы)
3. Общая сумма обязательств банка перед кредитором (по расчетам
кредитора) ___________________________________ ____________
(вид валюты)
Прошу рассмотреть мои требования, внести их в ___ очередь реестра
требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Приложение 3
к Порядку установления
требований кредиторов и ведения
реестра требований кредиторов
кредитной организации в ходе
конкурсного производства
(принудительной ликвидации)
Представителю Агентства
____________________________________
(наименование кредитной организации)
ТРЕБОВАНИЕ
(кредитора - индивидуального предпринимателя,
нотариуса, адвоката, КФХ)
I. Сведения о кредиторе
Кредитор ИП _______________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество кредитора)
┌───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ИНН│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│в лице представителя ___________________________________________________,│
│ (Фамилия, Имя, Отчество) │
│действующего на основании доверенности N __________ от _________________ │
│ (реквизиты доверенности) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<*> (поля в рамке заполняются в случае, если от имени кредитора
требование подписывает его представитель по доверенности)
Число, месяц, год рождения кредитора "__" _______________________ ____ года
документ, удостоверяющий личность кредитора _______________________________
(паспорт или заменяющий его
документ)
номер (серия) ___________________ выдан "__" ____________________ ____ года
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Почтовый адрес для переписки
┌──────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
II. Основания возникновения требований
1. Перечень договора(ов) банковского вклада (счета):
N N п/п
Номер договора банковского вклада (счета)
Дата заключения договора банковского вклада (счета)
Сумма вклада (в валюте обязательств)
2. Другие основания возникновения требований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист)
и др. основания с указанием суммы)
3. Общая сумма обязательств банка перед кредитором (по расчетам
кредитора) ___________________________________ ____________
(вид валюты)
Прошу рассмотреть мои требования, внести их в ___ очередь реестра
требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Приложение 3
к Порядку установления
требований кредиторов и ведения
реестра требований кредиторов
кредитной организации в ходе
конкурсного производства
(принудительной ликвидации)
Представителю Агентства
____________________________________
(наименование кредитной организации)
ТРЕБОВАНИЕ
(кредитора - индивидуального предпринимателя,
нотариуса, адвоката, КФХ)
I. Сведения о кредиторе
Кредитор ИП _______________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество кредитора)
┌───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ИНН│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│в лице представителя ___________________________________________________,│
│ (Фамилия, Имя, Отчество) │
│действующего на основании доверенности N __________ от _________________ │
│ (реквизиты доверенности) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<*> (поля в рамке заполняются в случае, если от имени кредитора
требование подписывает его представитель по доверенности)
Число, месяц, год рождения кредитора "__" _______________________ ____ года
документ, удостоверяющий личность кредитора _______________________________
(паспорт или заменяющий его
документ)
номер (серия) ___________________ выдан "__" ____________________ ____ года
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Почтовый адрес для переписки
┌──────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
II. Основания возникновения требований
1. Перечень договора(ов) банковского вклада (счета):
N N п/п
Номер договора банковского вклада (счета)
Дата заключения договора банковского вклада (счета)
Сумма вклада (в валюте обязательств)
2. Другие основания возникновения требований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист)
и др. основания с указанием суммы)
3. Общая сумма обязательств банка перед кредитором (по расчетам
кредитора) ___________________________________ ____________
(вид валюты)
Прошу рассмотреть мои требования, внести их в ___ очередь реестра
требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Приложение 3
к Порядку установления
требований кредиторов и ведения
реестра требований кредиторов
кредитной организации в ходе
конкурсного производства
(принудительной ликвидации)
Представителю Агентства
____________________________________
(наименование кредитной организации)
ТРЕБОВАНИЕ
(кредитора - индивидуального предпринимателя,
нотариуса, адвоката, КФХ)
I. Сведения о кредиторе
Кредитор ИП _______________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество кредитора)
┌───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ИНН│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│в лице представителя ___________________________________________________,│
│ (Фамилия, Имя, Отчество) │
│действующего на основании доверенности N __________ от _________________ │
│ (реквизиты доверенности) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<*> (поля в рамке заполняются в случае, если от имени кредитора
требование подписывает его представитель по доверенности)
Число, месяц, год рождения кредитора "__" _______________________ ____ года
документ, удостоверяющий личность кредитора _______________________________
(паспорт или заменяющий его
документ)
номер (серия) ___________________ выдан "__" ____________________ ____ года
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Почтовый адрес для переписки
┌──────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
II. Основания возникновения требований
1. Перечень договора(ов) банковского вклада (счета):
N N п/п
Номер договора банковского вклада (счета)
Дата заключения договора банковского вклада (счета)
Сумма вклада (в валюте обязательств)
2. Другие основания возникновения требований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист)
и др. основания с указанием суммы)
3. Общая сумма обязательств банка перед кредитором (по расчетам
кредитора) ___________________________________ ____________
(вид валюты)
Прошу рассмотреть мои требования, внести их в ___ очередь реестра
требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Федеральным законом
"О несостоятельности (банкротстве)".
Расчеты в ходе конкурсного производства прошу осуществить путем
перечисления на счет по следующим реквизитам:
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, в которой открыт счет)
┌────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐
БИК банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
┌────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐
ИНН банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
Получатель: _______________________________________________________________
(Получателем может являться третье лицо только в случае
предоставления нотариально заверенного документа,
подтверждающего его право на получение денежных средств,
причитающихся кредитору)
лицевой счет получателя
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Дополнительная информация _________________________________________________
(N пластиковой карты при наличии)
Приложение:
1. ___________________________________
2. ___________________________________
3. ___________________________________
__________________ "__" ______________ ____ года
(подпись)
--------------------------------
<*> К этому требованию необходимо приложить и перечислить в разделе "Приложение" документы:
- свидетельство о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя;
- выписка из ЕГРИП на текущую дату;
- свидетельство о постановке на налоговый учет;
- доверенность на лицо, уполномоченное предъявлять требование;
- договор банковского вклада (счета), договор на расчетно-кассовое обслуживание;
- вступившие в законную силу решения суда (исполнительный лист);
- ценные бумаги (векселя, депозитные сертификаты, облигации и т.д.);
- документы, подтверждающие поступление денежных средств на счет в банке (объявление на взнос наличных денежных средств, платежное поручение);
- выписка по счету кредитора с указанием остатка на дату отзыва лицензии или на дату последнего получения;
- иные подлинные документы либо их копии, подтверждающие обоснованность требования.
Внимание! Документы должны быть представлены в оригинале или в копиях, заверенных надлежащим образом, например, нотариусом, кредитором.
При утере каких-либо документов указать об этом в разделе "Примечание".
