Приложение 8. "Порядок закрытия обособленных структурных подразделений ликвидируемых финансовых организаций" (утв. решением Правления ГК "Агентство по страхованию вкладов" от 11.06.2015, протокол N 70, раздел II)

                                         __________________________________
                                          (число) (месяц (прописью)) (год)

В _________________________________________________________________________
     (Наименование территориального органа Фонда социального страхования
                            Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о снятии с регистрационного учета юридического лица
              по месту нахождения обособленного подразделения

Прошу снять с регистрационного учета юридическое лицо _____________________
                                                      (Полное наименование
                                                       юридического лица)

Адрес места нахождения, указанный в учредительных документах:

┌─────────────────┬────────────────────────────────┐
│                 │                                │
└─────────────────┴────────────────────────────────┘
 (Почтовый индекс)  (Субъект Российской Федерации)

┌─────────────────┬─────────────────────────┬───────┬─────────┬───────────┐
│                 │                         │       │         │           │
└─────────────────┴─────────────────────────┴───────┴─────────┴───────────┘
 (Город, область,  (Улица/переулок/проспект)  (Дом)   (Корпус) (Квартира/
 иной населенный                                                  офис)
      пункт)

в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации
по месту нахождения обособленного подразделения ___________________________
                                                (Наименование обособленного
                                                      подразделения)
___________________________________________________________________________

Адрес места нахождения обособленного подразделения:

┌─────────────────┬────────────────────────────────┐
│                 │                                │
└─────────────────┴────────────────────────────────┘
 (Почтовый индекс)  (Субъект Российской Федерации)

┌─────────────────┬─────────────────────────┬───────┬─────────┬───────────┐
│                 │                         │       │         │           │
└─────────────────┴─────────────────────────┴───────┴─────────┴───────────┘
 (Город, область,  (Улица/переулок/проспект)  (Дом)   (Корпус) (Квартира/
 иной населенный                                                  офис)
      пункт)

регистрационный номер страхователя ________________________________________
ИНН ______________________________ КПП ____________________________________
в связи с _________________________________________________________________
               (указание на основание снятия с регистрационного учета:
                        прекращение деятельности обособленного
___________________________________________________________________________
    подразделения/прекращение полномочий по ведению отдельного баланса,
       расчетного счета или начислению выплат и иных вознаграждений
                         в пользу физических лиц)

Руководитель        _____________     ________________________________
                      (Подпись)           (Фамилия, имя, отчество)

М.П.