Приложение 22.
Приложение 22
к Порядку выплаты
возмещения по вкладам 
|
В государственную корпорацию "Агентство по страхованию вкладов" (Агентство)
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ <1>
о выплате возмещения по специальному счету <2> предназначенному для формирования и использования средств фонда капитального ремонта общего имущества в многоквартирном доме
|
|
(наименование банка - участника системы страхования вкладов, в отношении которого наступил страховой случай)
|
|
1. Для юридического лица
|
||||||||||||||||
|
(Полное наименование юридического лица)
|
||||||||||||||||
|
ИНН
|
||||||||||||||||
|
ОГРН
|
||||||||||||||||
|
в лице
|
||||||||||||||||
|
(Фамилия, имя, отчество представителя) <3>
|
||||||||||||||||
|
Число, месяц, год рождения "__" __________________ ____ года
|
||||||||||||||||
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
||||||||||||||||
|
(вид документа: паспорт или заменяющий его документ)
|
||||||||||||||||
|
серия __________ номер ______________, выдан _________________________
_________________________________________ "__" ______________ ____ года
(наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)
|
||||||||||||||||
|
Юридический адрес:
|
||||||||||||||||
|
(почтовый индекс, страна (для международных почтовых отправлений),
|
||||||||||||||||
|
республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус)
|
||||||||||||||||
|
Адрес для направления почтовых уведомлений:
|
||||||||||||||||
|
(почтовый индекс, страна (для международных почтовых отправлений),
|
||||||||||||||||
|
республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)
|
||||||||||||||||
|
Контактный телефон (контактные телефоны):
|
||||||||||||||||
|
Адрес электронной почты:
|
||||||||||||||||
|
2. Для индивидуального предпринимателя
|
|||||
|
(Фамилия, имя, отчество заявителя)
|
|||||
|
Число, месяц, год рождения: "__" __________________ ____ года
|
|||||
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
|||||
|
(вид документа: паспорт или иной документ, удостоверяющий личность)
|
|||||
|
серия __________ номер ______________, выдан __________________________
_________________________________________ "__" ______________ ____ года
(наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)
|
|||||
|
Адрес для направления почтовых уведомлений:
|
|||||
|
(почтовый индекс, страна (для международных почтовых отправлений),
|
|||||
|
республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)
|
|||||
|
Контактный телефон (контактные телефоны):
|
|||||
|
Адрес электронной почты:
|
|||||
|
3. Сведения о многоквартирном доме
|
|
Наименование и кадастровый номер объекта недвижимости
|
||
|
Адрес (местоположение) объекта недвижимого имущества:
|
||
|
Дополнительная информация
|
|
4. Прошу выплатить возмещение по специальному счету, открытому для формирования и использования средств фонда капитального ремонта общего имущества в многоквартирном доме, указанном в разделе 3 заявления, а также по специальным депозитам (при наличии), открытым для размещения временно свободных средств фонда капитального ремонта, формируемого на специальном счете, в размере, указанном в реестре обязательств банка перед вкладчиками. Выплату возмещения прошу осуществить путем перечисления на банковский счет, реквизиты которого указаны ниже.
|
|
Банковские реквизиты специального счета, открытого для формирования и использования средств фонда капитального ремонта общего имущества в многоквартирном доме, либо счета регионального оператора (в случае изменения способа формирования фонда капитального ремонта):
|
|
(наименование банка - участника системы страхования вкладов или иной кредитной организации, в которой открыт специальный счет (счет регионального оператора)
|
|
БИК банка
|
|
ИНН получателя
|
|
Корреспондентский счет банка
|
|||||||||||||||||||
|
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
|
|||||||||||||||||||
|
Банковский счет получателя
|
|||||||||||||||||||
 Прошу предоставить выписку из реестра обязательств банка перед вкладчиками в отношении специального счета и специальных депозитов многоквартирного дома, указанного в разделе 3 заявления. |
|
Прошу предоставить справку о выплаченных суммах и вкладах, по которым осуществлялось возмещение в отношении специального счета и специальных депозитов многоквартирного дома, указанного в разделе 3 заявления.. |
|
Приложение:
1. ________________________________;
2. ________________________________;
3. ________________________________.
|
|
|
________________________ (подпись)
"__" _______________ ____ года
(дата подписания заявления)
|
Примечания к заполнению заявления
--------------------------------
<1>. В случае если сумма страхового возмещения составляет более 15 000,00 руб. (Пятнадцать тысяч рублей), и в заявлении получателем страхового возмещения указано третье лицо, не являющееся заявителем или вкладчиком, подлинность подписи на данном заявлении, направляемом по почте, должна быть засвидетельствована нотариусом (в случае отсутствия в населенном пункте нотариуса подлинность подписи на заявлении может свидетельствовать глава местной администрации или специально уполномоченное должностное лицо органа местного самоуправления).
<2> Специальный счет, предназначенный для формирования и использования средств фонда капитального ремонта общего имущества в многоквартирном доме и/или специальный депозит для размещения временно свободных средств указанного фонда, формируемого на специальном счете.
