Приложение 17 [к: "Порядок выплаты возмещения по вкладам" (утв. решением Правления ГК "Агентство по страхованию вкладов" от 03.08.2006, протокол N 46) (ред. от 06.11.2018) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.03.2025)] - последняя редакция

Приложение 17
к Порядку выплаты
возмещения по вкладам

ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА ОБЯЗАТЕЛЬСТВ БАНКА ПЕРЕД ВКЛАДЧИКАМИ

(для физических лиц, в том числе ИП, адвокатов, нотариусов, иных физических лиц, осуществляющих профессиональную деятельность)

Сведения о банке
Полное фирменное наименование банка
Почтовый адрес банка
Регистрационный номер банка

Сведения о вкладчике, перед которым банк имеет обязательства, подлежащие страхованию

Номер вкладчика по реестру обязательств банка	Ф.И.О.	Адрес регистрации по месту жительства (адрес для направления почтовых уведомлений), номер телефона, адрес электронной почты	Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность	Страховой номер индивидуального лицевого счета	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) - для вкладчика, зарегистрированного в качестве ИП

Сведения об обязательствах банка перед вкладчиком, подлежащих страхованию, и размере страхового возмещения по ним:

N п/п	Номер документа, на основании которого принят вклад	Дата документа, на основании которого принят вклад	Код филиала (головного офиса) банка, в котором заключен договор	Идентификатор финансовой платформы	Номер лицевого счета для учета обязательств	Сумма вклада в валюте обязательств	Сумма вклада в рублях по курсу Банка России <1>	Размер страхового возмещения (руб.)
Обязательства по банковским вкладам (счетам), не связанным с осуществлением предпринимательской или профессиональной деятельности (руб.)

ИТОГО по обязательствам (руб.)
Обязательства по банковским вкладам (счетам), открытым для осуществления предпринимательской или профессиональной деятельности (руб.)

ИТОГО по обязательствам (руб.)
Обязательства по банковским вкладам, открытым с использованием финансовой платформы (руб.)

ИТОГО по обязательствам (руб.)
ВСЕГО по обязательствам (руб.)

Сведения об обязательствах банка перед вкладчиком с повышенным лимитом страхового возмещения и размере страхового возмещения по ним <2>:

1. Сведения по счетам эскроу, открытым для расчетов по сделкам купли-продажи недвижимого имущества

N п/п	Номер документа, на основании которого принят вклад	Дата документа, на основании которого принят вклад	Код филиала (головного офиса) банка, в котором заключен договор	Номер лицевого счета для учета обязательств	Сумма вклада в валюте обязательств	Сумма вклада в рублях по курсу Банка России	Размер страхового возмещения (руб.)

ИТОГО по обязательствам (руб.)

2. Сведения по счетам эскроу, открытым для расчетов по договорам участия в долевом строительстве

N п/п	Номер документа, на основании которого принят вклад	Дата документа, на основании которого принят вклад	Код филиала (головного офиса) банка, в котором заключен договор	Номер лицевого счета для учета обязательств	Сумма вклада в валюте обязательств	Сумма вклада в рублях по курсу Банка России	Размер страхового возмещения (руб.)

ИТОГО по обязательствам (руб.)

2.1. Сведения по счетам эскроу, открытым для расчетов по договорам строительного подряда

N п/п	Номер документа, на основании которого принят вклад	Дата документа, на основании которого принят вклад	Код филиала (головного офиса) банка, в котором заключен договор	Номер лицевого счета для учета обязательств	Сумма вклада в валюте обязательств	Сумма вклада в рублях по курсу Банка России	Размер страхового возмещения (руб.)

ИТОГО по обязательствам (руб.)

3. Сведения по счетам, предназначенным для формирования и использования средств фонда капитального ремонта общего имущества в многоквартирном доме

N п/п	Сведения о многоквартирном доме (адрес, кадастровый номер)	Номер документа, на основании которого принят вклад	Дата документа, на основании которого принят вклад	Код филиала (головного офиса) банка, в котором заключен договор	Номер лицевого счета для учета обязательств	Сумма вклада в валюте обязательств	Сумма вклада в рублях по курсу Банка России	Размер страхового возмещения (руб.)

ИТОГО по обязательствам (руб.)

Должность, инициалы, фамилия и подпись уполномоченного лица, подписавшего справку ______________ /_____________/

Дата составления

МП

Государственная корпорация <*>

"Агентство по страхованию вкладов"

__ ________________ 20__ г.

(дата составления)

--------------------------------

<*> Штамп используется при предоставлении выписки с использованием ЕПГУ вместо реквизитов должностного лица

Сведения, выделенные курсивом, указываются при их наличии.

<1> В случае если обязательство банка перед вкладчиком выражено в иностранной валюте, сумма страхового возмещения по нему рассчитывается в валюте Российской Федерации по курсу, установленному Банком России, на день наступления страхового случая.

<2> Максимальный размер страхового возмещения устанавливается Федеральным законом от 23 декабря 2003 г. N 177-ФЗ "О страховании вкладов в банках Российской Федерации"

Приложение 17.