Приложение 4.
Приложение 4
к Порядку выплаты
возмещения по вкладам 
|
В государственную корпорацию
"Агентство по страхованию вкладов"
(Агентство)
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ <1>
о выплате возмещения по счетам (вкладам) юридического лица <2> и о включении обязательств банка в реестр требований кредиторов
|
|
(наименование банка - участника системы страхования вкладов, в отношении которого наступил страховой случай)
|
|
(Полное наименование юридического лица)
|
|
ИНН
|
|
ОГРН
|
|
в лице
|
||
|
(Фамилия, имя, отчество представителя) <3>
|
||
|
Число, месяц, год рождения "__" __________________ ____ года
|
||
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
||
|
(вид документа: паспорт или заменяющий его документ)
|
||
|
серия ___________ номер _____________________, выдан _______________________
______________________________________________ "__" ______________ ____ года
(наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)
|
||
|
в лице
|
||
|
(Фамилия, имя, отчество представителя)
|
||
|
Число, месяц, год рождения "__" __________________ ____ года
|
||
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
||
|
(вид документа: паспорт или заменяющий его документ)
|
||
|
серия ___________ номер _____________________, выдан _______________________
______________________________________________ "__" ______________ ____ года
(наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)
|
||
Юридический адрес: ________________________________________________________
(почтовый индекс, страна (для международных почтовых
отправлений),
___________________________________________________________________________
республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение,
корпус)
Адрес для направления почтовых уведомлений: ______________________________.
(почтовый индекс, страна
(для международных
почтовых отправлений),
___________________________________________________________________________
республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение,
корпус)
Контактный телефон (контактные телефоны): __________________
Адрес электронной почты: _______________
Дополнительная информация <4>:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Прошу выплатить возмещение по банковским счетам и вкладам в размере,
указанном в реестре обязательств банка перед вкладчиками (выбрать один из
способов (1.1 или 1.2)).
1.1. Выплату возмещения прошу осуществить путем перечисления на
банковский счет.
___________________________________________________________________________
(наименование банка - участника системы обязательного страхования вкладов
или иной кредитной организации, в которой открыт счет юридического лица)
|
БИК банка
|
|
ИНН получателя
|
|
Корреспондентский счет банка
|
|||||||||||||||||||
|
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
|
|||||||||||||||||||
|
Банковский счет получателя
|
|||||||||||||||||||
Получатель ________________________________________________________________
(наименование юридического лица - получателя)
1.2. Выплату возмещения прошу осуществить по реквизитам национального
платежного инструмента (карты "МИР"):
|
Номер карты "МИР"
|
||||||||||||||||||
Получатель <5> ____________________________________________________________
|
Подтверждаю, что на момент подписания настоящего заявления:
|
|
|
в отношении юридического лица не введено конкурсное производство или внешнее управление
|
|
|
указанный счет является счетом должника, используемым в ходе конкурсного производства, открытого в отношении юридического лица, либо счетом, на который могут зачисляться денежные средства юридического лица, в отношении которого введено внешнее управление
|
|
|
(выбрать только один из двух вариантов, отметив его любым знаком: *, x, v)
|
|
2. Прошу включить в реестр требований кредиторов банка требование в размере остатка денежных средств, превышающего сумму причитающегося возмещения по вкладам. <6>
 |
Прошу использовать указанные в разделе ____ <7> настоящего заявления реквизиты банковского счета для зачисления денежных средств, причитающихся юридическому лицу как кредитору третьей очереди при удовлетворении требований в рамках ликвидационных процедур.
|
|
|
Прошу использовать нижеуказанные реквизиты для зачисления денежных средств, причитающихся юридическому лицу как кредитору третьей очереди при удовлетворении требований в рамках ликвидационных процедур. <8>
|
Банковские реквизиты
(для перечисления денежных средств безналичным путем)
___________________________________________________________________________
(наименование банка или иной кредитной организации,
в которой открыт счет юридического лица)
|
БИК банка
|
|
ИНН получателя
|
|
Корреспондентский счет банка
|
|||||||||||||||||||
|
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
|
|||||||||||||||||||
|
Банковский счет получателя
|
|||||||||||||||||||
Получатель: _______________________________________________________________
(наименование юридического лица получателя)
┌─┐
│ │ Прошу предоставить выписку из реестра обязательств банка перед
└─┘
вкладчиками.
┌─┐
│ │ Прошу предоставить справку о выплаченных суммах и вкладах, по которым
└─┘
осуществлялось возмещение.
┌─┐
│ │ Согласен на получение информации о внесении изменений в реестр
└─┘
обязательств банка перед вкладчиками посредством СМС-уведомлений на
следующий номер телефона _________________________________________________.
┌─┐
│ │ Согласен на получение информации об отсутствии/неактуальности
└─┘
банковских реквизитов, о внесении денежных средств в депозит нотариуса, о
результате рассмотрения требования, о внесении изменений в реестр
требований кредиторов посредством СМС-уведомлений на следующий номер
телефона ______________________
Приложение:
1. __________________________ _______;
2. __________________________________;
3. __________________________________.
_________________________
(подпись представителя)
_________________________
(подпись представителя)
"__" _________________ ____ года
(дата подписания заявления)
Примечания к заполнению заявления
--------------------------------
<1> В случае если сумма страхового возмещения составляет более 15 000,00 руб. (Пятнадцать тысяч рублей), и в заявлении получателем страхового возмещения указано третье лицо, не являющееся заявителем или вкладчиком, подлинность подписи на данном заявлении, направляемом по почте, должна быть засвидетельствована нотариусом (в случае отсутствия в населенном пункте нотариуса подлинность подписи на заявлении может свидетельствовать глава местной администрации или специально уполномоченное должностное лицо органа местного самоуправления).
<2> Юридическое лица, страхование которых осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 23 декабря 2003 г. N 177-ФЗ "О страховании вкладов в банках Российской Федерации".
<3> Заполняются данные о каждом представителе, в том числе лице, имеющем право действовать от имени юридического лица без доверенности.
<4> Поле "Дополнительная информация" заполняется в случае:
1) замены документа, удостоверяющего личность представителя юридического лица, имеющего право действовать без доверенности, сведения о котором содержатся в Едином государственном реестре юридических лиц (далее - ЕГРЮЛ);
2) предъявления заявления лицом, не являющимся представителем юридического лица, имеющего право действовать от имени юридического лица без доверенности и сведения о котором не содержатся в ЕГРЮЛ.
В первом случае в составе дополнительной информации указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя юридического лица, имеющего право действовать от имени юридического лица без доверенности, сведения о котором содержатся в ЕГРЮЛ (если в удостоверяющем личность документе отсутствует отметка с реквизитами документа, сведения о котором содержатся в ЕГРЮЛ, то к заявлению прилагается справка, выданная уполномоченным органом, осуществляющим выдачу и замену документов, удостоверяющих личность, подтверждающая замену и содержащая реквизиты замененного и вновь выданного документа).
Во втором случае в составе дополнительной информации указываются:
Ф. И. О. представителя юридического лица, имеющего право действовать без доверенности, сведения о котором содержатся в ЕГРЮЛ и от имени которого выдана соответствующая доверенность;
Ф. И. О. конкурсного (внешнего) управляющего, реквизиты документа, удостоверяющего его личность, информация о принятии арбитражным судом решения (наименование суда, дата принятия судебного решения и номер дела) о признании юридического лица несостоятельным (банкротом) и введения в отношении него конкурсного производства.
<5> Получателем может являться физическое лицо, уполномоченное выступать от имени вкладчика - юридического лица без доверенности.
<6> Раздел 2 заполняется в том случае, если размер обязательств банка перед юридическим лицом превышает сумму причитающегося такому вкладчику возмещения по вкладам (счетам). Агентство рассматривает заявление о включении в реестр требований кредиторов банка после опубликования сообщения о признании кредитной организации банкротом и об открытии в отношении нее конкурсного производства либо о принудительной ликвидации. Порядок установления Агентством требований кредиторов изложен на сайте www.asv.org.ru.
<7> В случае использования банковских реквизитов, указанных в разделе 1, необходимо указать номер раздела.
<8> В случае признания юридического лица несостоятельным (банкротом) и введения в отношении него конкурсного производства денежные средства в ходе расчетов с кредиторами могут быть перечислены только на специальный банковский счет, используемый в ходе конкурсного производства (основной счет должника).
