Приложение 22. "Порядок выплаты возмещения по вкладам" (утв. решением Правления ГК "Агентство по страхованию вкладов" от 03.08.2006, протокол N 46) (ред. от 25.01.2024)

                                         В государственную корпорацию
                                         "Агентство по страхованию вкладов"
                                         (Агентство)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ <1>
              о выплате возмещения по специальному счету <2>
         предназначенному для формирования и использования средств
                фонда капитального ремонта общего имущества
                          в многоквартирном доме

___________________________________________________________________________
 (наименование банка - участника системы страхования вкладов, в отношении
                    которого наступил страховой случай)

    1. Для юридического лица

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│_________________________________________________________________________│
│                 (Полное наименование юридического лица)                 │
│┌─────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐                                    │
││ ИНН │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                                    │
│└─────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘                                    │
│┌──────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐                          │
││ ОГРН │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                          │
│└──────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘                          │
│                                                                         │
│в                                                                        │
│лице ____________________________________________________________________│
│                  (Фамилия, имя, отчество представителя) <3>             │
│Число, месяц, год рождения "__" __________________ ____ года             │
│Документ, удостоверяющий личность:                                       │
│_________________________________________________                        │
│                     (вид документа: паспорт или заменяющий его документ)│
│                                                                         │
│серия _______________ номер ____________, выдан                          │
│_______________________________________________ "__" __________ ____ года│
│    (наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)   │
│Юридический адрес: ______________________________________________________│
│                        (почтовый индекс, страна (для международных      │
│                                   почтовых отправлений),                │
│_________________________________________________________________________│
│республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом,         │
│строение, корпус)                                                        │
│                                                                         │
│Адрес для направления почтовых уведомлений: _____________________________│
│                                            (почтовый индекс, страна (для│
│                                               международных почтовых    │
│                                                     отправлений),       │
│_________________________________________________________________________│
│республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом,         │
│строение, корпус, квартира)                                              │
│Контактный телефон (контактные телефоны): _______________________________│
│Адрес электронной почты: __________________________________________      │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    2. Для индивидуального предпринимателя

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│_________________________________________________________________________│
│                    (Фамилия, имя, отчество заявителя)                   │
│                                                                         │
│Число, месяц, год рождения "__" __________________ ____ года             │
│Документ, удостоверяющий личность:                                       │
│_________________________________________________                        │
│      (вид документа: паспорт или иной документ, удостоверяющий личность)│
│серия _______________ номер ____________, выдан                          │
│_______________________________________________ "__" __________ ____ года│
│    (наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)   │
│Адрес для направления почтовых уведомлений:                              │
│___________________________________________                              │
│                                               (почтовый индекс, страна  │
│                                             (для международных почтовых │
│                                                      отправлений),      │
│_________________________________________________________________________│
│республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом,         │
│строение, корпус, квартира)
│Контактный телефон (контактные телефоны): _______________________________│
│Адрес электронной почты: __________________________________________      │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    3. Сведения о многоквартирном доме

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование и кадастровый номер объекта недвижимости ___________________│
│_________________________________________________________________________│
│Адрес (местоположение) объекта недвижимого имущества: ___________________│
│_________________________________________________________________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    4.  Прошу  выплатить  возмещение  по  специальному счету, открытому для
формирования  и  использования  средств  фонда  капитального ремонта общего
имущества  в многоквартирном доме, указанном в разделе 3 заявления, а также
по  специальным  депозитам  (при наличии), открытым для размещения временно
свободных  средств  фонда капитального ремонта, формируемого на специальном
счете, в размере, указанном в реестре обязательств банка перед вкладчиками.
Выплату возмещения прошу осуществить путем перечисления на банковский счет,
реквизиты которого указаны ниже.
    Банковские  реквизиты  специального счета, открытого для формирования и
использования   средств  фонда  капитального  ремонта  общего  имущества  в
многоквартирном   доме,   либо  счета  регионального  оператора  (в  случае
изменения способа формирования фонда капитального ремонта):
___________________________________________________________________________
   (наименование банка - участника системы страхования вкладов или иной
      кредитной организации, в которой открыт специальный счет (счет
                         регионального оператора)

┌─┐
│ │ Прошу  предоставить  выписку   из   реестра  обязательств  банка  перед
└─┘
вкладчиками  в  отношении  специального  счета   и   специальных  депозитов
многоквартирного дома, указанного в разделе 3 заявления.
┌─┐
│ │ Прошу предоставить справку о выплаченных  суммах  и вкладах, по которым
└─┘
осуществлялось  возмещение  в  отношении  специального  счета и специальных
депозитов многоквартирного дома, указанного в разделе 3 заявления.

Приложение:
1. ____________________________________;
2. ____________________________________;
3. ____________________________________.

                                                ___________________________
                                                         (подпись)
                                                "__" ____________ ____ года
                                                (дата подписания заявления)