Приложение 22.
Приложение 22
к Порядку выплаты
возмещения по вкладам 
В государственную корпорацию
"Агентство по страхованию вкладов"
(Агентство)
ЗАЯВЛЕНИЕ <1>
о выплате возмещения по специальному счету <2>
предназначенному для формирования и использования средств
фонда капитального ремонта общего имущества
в многоквартирном доме
___________________________________________________________________________
(наименование банка - участника системы страхования вкладов, в отношении
которого наступил страховой случай)
1. Для юридического лица
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│_________________________________________________________________________│
│ (Полное наименование юридического лица) │
│┌─────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
││ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│┌──────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
││ ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└──────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│ │
│в │
│лице ____________________________________________________________________│
│ (Фамилия, имя, отчество представителя) <3> │
│Число, месяц, год рождения "__" __________________ ____ года │
│Документ, удостоверяющий личность: │
│_________________________________________________ │
│ (вид документа: паспорт или заменяющий его документ)│
│ │
│серия _______________ номер ____________, выдан │
│_______________________________________________ "__" __________ ____ года│
│ (наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа) │
│Юридический адрес: ______________________________________________________│
│ (почтовый индекс, страна (для международных │
│ почтовых отправлений), │
│_________________________________________________________________________│
│республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, │
│строение, корпус) │
│ │
│Адрес для направления почтовых уведомлений: _____________________________│
│ (почтовый индекс, страна (для│
│ международных почтовых │
│ отправлений), │
│_________________________________________________________________________│
│республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, │
│строение, корпус, квартира) │
│Контактный телефон (контактные телефоны): _______________________________│
│Адрес электронной почты: __________________________________________ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
2. Для индивидуального предпринимателя
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│_________________________________________________________________________│
│ (Фамилия, имя, отчество заявителя) │
│ │
│Число, месяц, год рождения "__" __________________ ____ года │
│Документ, удостоверяющий личность: │
│_________________________________________________ │
│ (вид документа: паспорт или иной документ, удостоверяющий личность)│
│серия _______________ номер ____________, выдан │
│_______________________________________________ "__" __________ ____ года│
│ (наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа) │
│Адрес для направления почтовых уведомлений: │
│___________________________________________ │
│ (почтовый индекс, страна │
│ (для международных почтовых │
│ отправлений), │
│_________________________________________________________________________│
│республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, │
│строение, корпус, квартира)
│Контактный телефон (контактные телефоны): _______________________________│
│Адрес электронной почты: __________________________________________ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
3. Сведения о многоквартирном доме
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование и кадастровый номер объекта недвижимости ___________________│
│_________________________________________________________________________│
│Адрес (местоположение) объекта недвижимого имущества: ___________________│
│_________________________________________________________________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Прошу выплатить возмещение по специальному счету, открытому для
формирования и использования средств фонда капитального ремонта общего
имущества в многоквартирном доме, указанном в разделе 3 заявления, а также
по специальным депозитам (при наличии), открытым для размещения временно
свободных средств фонда капитального ремонта, формируемого на специальном
счете, в размере, указанном в реестре обязательств банка перед вкладчиками.
Выплату возмещения прошу осуществить путем перечисления на банковский счет,
реквизиты которого указаны ниже.
Банковские реквизиты специального счета, открытого для формирования и
использования средств фонда капитального ремонта общего имущества в
многоквартирном доме, либо счета регионального оператора (в случае
изменения способа формирования фонда капитального ремонта):
___________________________________________________________________________
(наименование банка - участника системы страхования вкладов или иной
кредитной организации, в которой открыт специальный счет (счет
регионального оператора)
|
БИК банка
|
|
ИНН банка
|
|
Корреспондентский счет банка
|
|||||||||||||||||||
|
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
|
|||||||||||||||||||
|
Банковский счет получателя
|
|||||||||||||||||||
┌─┐
│ │ Прошу предоставить выписку из реестра обязательств банка перед
└─┘
вкладчиками в отношении специального счета и специальных депозитов
многоквартирного дома, указанного в разделе 3 заявления.
┌─┐
│ │ Прошу предоставить справку о выплаченных суммах и вкладах, по которым
└─┘
осуществлялось возмещение в отношении специального счета и специальных
депозитов многоквартирного дома, указанного в разделе 3 заявления.
Приложение:
1. ____________________________________;
2. ____________________________________;
3. ____________________________________.
___________________________
(подпись)
"__" ____________ ____ года
(дата подписания заявления)
Примечания к заполнению заявления
--------------------------------
<1> В случае если сумма страхового возмещения составляет более 15 000,00 руб. (Пятнадцать тысяч рублей), и в заявлении получателем страхового возмещения указано третье лицо, не являющееся заявителем или вкладчиком, подлинность подписи на данном заявлении, направляемом по почте, должна быть засвидетельствована нотариусом (в случае отсутствия в населенном пункте нотариуса подлинность подписи на заявлении может свидетельствовать глава местной администрации или специально уполномоченное должностное лицо органа местного самоуправления).
<2> Специальный счет, предназначенный для формирования и использования средств фонда капитального ремонта общего имущества в многоквартирном доме и/или специальный депозит для размещения временно свободных средств указанного фонда, формируемого на специальном счете.
