Приложение 2.
Приложение 2
к Порядку выплаты
возмещения по вкладам 
ЗАЯВЛЕНИЕ <1>
В государственную корпорацию
"Агентство по страхованию вкладов"
(Агентство)
о выплате возмещения по счетам эскроу <2>
___________________________________________________________________________
(наименование банка - участника системы страхования вкладов,
в отношении которого наступил страховой случай)
___________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество заявителя <2>)
Число, месяц, год рождения: "__" ______________ ____ года
Документ, удостоверяющий личность:
_______________________________________________________________________
(вид документа: паспорт или иной документ, удостоверяющий личность)
серия _________ номер ___________________, выдан __________________________
_________________________________________________ "__" __________ ____ года
СНИЛС (при наличии) _______________________________________________________
ИНН (при наличии) _________________________________________________________
Адрес для направления почтовых уведомлений:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение,
корпус, квартира)
Контактный телефон: _______________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
Право на получение возмещения по счетам эскроу, открытым для расчетов
(отметить обстоятельство):
|
по сделкам купли-продажи недвижимого имущества
|
|
|
по договорам участия в долевом строительстве
|
Сведения об объекте недвижимого имущества для получения возмещения по счету
эскроу, открытому для расчетов по сделкам купли-продажи недвижимого
имущества:
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование объекта недвижимого имущества: _____________________________│
│Адрес (местонахождение) объекта недвижимого имущества: __________________│
│ │
_________________________________________________________________________
Кадастровый номер объекта недвижимого имущества: ________________________
Дата договора купли-продажи объекта недвижимого имущества: ______________
Дата регистрации в Росреестре документов, представленных
для государственной регистрации прав на объект недвижимого
имущества: ______________________________
Сведения о бенефициаре по договору счета эскроу: ________________________
______________________________________________________________________
Сведения о депоненте по договору счета эскроу: __________________________
_________________________________________________________________________
Сведения об объекте недвижимого имущества для получения возмещения
по счету эскроу, открытому для расчетов по договорам участия в долевом
строительстве:
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование и кадастровый номер объекта недвижимости __________________│
│┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼┐
││_______________________________________________________________________││
││Адрес (местонахождение) объекта недвижимого имущества: ││
││______________________________ ││
││_______________________________________________________________________││
││Номер государственной регистрации договора участия в долевом ││
││строительстве в Росреестре ____________________________________________││
││Дата регистрации ______________________________________________________││
│└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│Статус договора участия в долевом строительстве: │
│┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
││ │Действует ││
│├──────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤│
││ │Прекращен/расторгнут по инициативе одной из сторон ││
│└──────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ (выбрать только один из двух вариантов, отметив его любым знаком: │
│ *, x, v) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дополнительная информация <3>
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу выплатить возмещение:
(в случае перевода на счет, выбрать один из способов (1.1 или 1.2))
┌───────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │Наличными денежными средствами <4> │
├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Путем перевода на счет в банке (безналичным путем на счет/карту │
│ │"МИР") <5> │
└───────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
(выбрать только один из двух вариантов, отметив его любым знаком:
*, x, v)
1.1. Банковские реквизиты счета для перевода денежных средств:
__________________________________________________________________________
(наименование банка - участника системы страхования вкладов)
|
БИК банка
|
|
ИНН банка
|
|
Корреспондентский счет банка
|
|||||||||||||||||||
|
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
|
|||||||||||||||||||
|
Банковский счет получателя
|
|||||||||||||||||||
Получатель ________________________________________________________________
1.2. Реквизиты национального платежного инструмента (карты "МИР"):
|
Номер карты "МИР"
|
||||||||||||||||||
Получатель ________________________________________________________________
┌─┐
│ │ Прошу предоставить выписку из реестра обязательств банка перед
└─┘
вкладчиками.
┌─┐
│ │ Прошу предоставить справку о выплаченных суммах и вкладах, по которым
└─┘
осуществлялось возмещение.
┌─┐
│ │ Согласен на получение информации о внесении изменений в реестр
└─┘
обязательств банка перед вкладчиками посредством СМС-уведомлений на
следующий номер телефона _________________________
Приложения:
1. ___________________________;
2. ___________________________;
3. ___________________________.
_________________________ (подпись)
__ ____________ ____ года
Примечания к заполнению
--------------------------------
<1> При направлении данного заявления по почте к нему прикладывается копия документа, удостоверяющего личность заявителя. В случае если сумма страхового возмещения составляет более 15 000,00 руб. (Пятнадцать тысяч рублей) и в заявлении указан банковский счет лица, не являющегося заявителем или вкладчиком, подлинность подписи на данном заявлении, направляемом по почте, должна быть засвидетельствована нотариусом (в случае отсутствия в населенном пункте нотариуса подлинность подписи на заявлении может свидетельствовать глава местной администрации или специально уполномоченное должностное лицо органа местного самоуправления).
К заявлению о выплате возмещения по счетам, открытым для расчетов по сделкам купли-продажи недвижимого имущества, прилагаются (при наличии) копии договора счета эскроу, договора купли-продажи недвижимого имущества, расчеты по которому осуществляются с использованием счета эскроу, расписки федерального органа исполнительной власти, уполномоченного в области государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним, государственного кадастрового учета недвижимого имущества, ведения государственного кадастра недвижимости в получении документов для государственной регистрации прав на соответствующее недвижимое имущество и иных документов о государственной регистрации прав на указанное недвижимое имущество по состоянию на день наступления страхового случая (выданные Росреестром свидетельства, выписки, решения, уведомления, другие документы).
К заявлению о выплате возмещения по счетам, открытым для расчетов по договорам участия в долевом строительстве (эскроу ДДУ), прилагается копия договора счета эскроу, открытого в другом банке в соответствии с Федеральным законом от 30 декабря 2004 г. N 214-ФЗ "Об участии в долевом строительстве многоквартирных домов и иных объектов недвижимости и о внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации".
<2> Заявителем может являться физическое лицо, заключившее с банком договор счета эскроу (далее в настоящих примечаниях к заполнению заявления - физическое лицо), его законный представитель (родитель, усыновитель, опекун, попечитель), его представитель, действующий на основании доверенности (доверенностей), наследник (наследники), исполнитель (исполнители) завещания, финансовый управляющий и иные лица. Заявители представляют документы, удостоверяющие личность заявителя, и документы, подтверждающие полномочия заявителя на получение возмещения по счету эскроу.
<3> Поле "Дополнительная информация" заполняется в случаях:
1) замены физическим лицом документа, удостоверяющего его личность, по которому с банком заключен договор счета эскроу, либо предъявления заявления наследником или исполнителем завещания указанного лица.
В дополнительной информации указываются:
- реквизиты удостоверяющего личность физического лица документа, по которому с банком заключен договор счета эскроу (если в удостоверяющем личность указанного лица документе отсутствует отметка с реквизитами документа, по которому с банком заключен договор счета эскроу, то к заявлению прилагается справка, выданная уполномоченным органом, осуществляющим выдачу и замену документов, удостоверяющих личность, подтверждающая замену и содержащая реквизиты замененного и вновь выданного документа);
- Ф. И. О. физического лица (если заявление предъявлено наследником) с обязательным приложением нотариально засвидетельствованной копии свидетельства о праве на наследство или заверенной органом, выдавшим документ, его копии или иного документа, подтверждающего право заявителя на наследство или право на распоряжение причитающемуся наследодателю возмещения;
- Ф. И. О. физического лица (если заявление предъявлено исполнителем завещания) с обязательным приложением нотариально засвидетельствованной копии свидетельства об удостоверении полномочий исполнителя завещания;
2) предъявления заявления лицом, не являющимся физическим лицом, заключившим с банком договор счета эскроу, либо его наследником, финансовым управляющим.
В дополнительной информации указываются:
- Ф. И. О. физического лица, интересы которого представляет заявитель, реквизиты документа, удостоверяющего личность физического лица, по которому с банком заключен договор счета эскроу, с обязательным приложением оригиналов документов или их нотариально засвидетельствованных либо заверенных органом, выдавшим документ, копий, подтверждающих право заявителя на обращение за выплатой возмещения по счету эскроу;
- Ф. И. О. вкладчика (если заявление предъявлено финансовым управляющим), реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), адрес регистрации по месту жительства, дата рождения, ИНН, информация о принятии арбитражным судом решения (наименование суда, дата принятия судебного решения и номер дела) о признании обоснованным заявления о признании вкладчика (кредитора) банкротом и введении реструктуризации его долгов или о введении в отношении вкладчика (кредитора) процедуры банкротства и реализации имущества должника;
3) иная информация.
<4> Выплата возмещения по счетам эскроу наличными денежными средствами через кассу Агентства осуществляется только в случае личного обращения в Агентство. Выплата возмещения по счетам эскроу ДДУ в случае прекращения/расторжения договора участия в долевом строительстве.
<5> Выплата возмещения по счетам эскроу ДДУ осуществляется путем перечисления соответствующих денежных средств на счет эскроу ДДУ вкладчика, открытый в другом банке - участнике системы страхования вкладов для осуществления расчетов по договору участия в долевом строительстве по тому же объекту долевого строительства. Указанное требование не применяется, если на день обращения с требованием о выплате возмещения по счету эскроу ДДУ в Единый государственный реестр недвижимости внесена запись о расторжении, прекращении или об одностороннем отказе одной из сторон от исполнения договора участия в долевом строительстве, в счет уплаты цены которого на ранее открытом счете эскроу ДДУ учитывались и блокировались денежные средства.
