Приложение 10.

Приложение 10
к Порядку выплаты
возмещения по вкладам

                                         В государственную корпорацию
                                         "Агентство по страхованию вкладов"
                                         (Агентство)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            физического лица о несогласии с размером возмещения

___________________________________________________________________________
    наименование банка, в отношении которого наступил страховой случай
___________________________________________________________________________
               Фамилия, имя, отчество вкладчика (полностью)
Число, месяц, год рождения: "__" _______________ ____ года
Документ, удостоверяющий личность вкладчика: ______________________________
     вид документа: паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
серия _____________ номер __________, выдан _______________________________
_________________________________________________ "__" __________ ____ года
        наименование органа, выдавшего документ, код подразделения

Адрес регистрации вкладчика по месту жительства: __________________________
___________________________________________________________________________
  (почтовый индекс, страна, республика (край, область, район), населенный
              пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)

Адрес для направления почтовых уведомлений: _______________________________
___________________________________________________________________________
  (почтовый индекс, страна, республика (край, область, район), населенный
              пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)

Контактный телефон: _______________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________

    В  связи  с  несогласием  с размером страхового возмещения, подлежащего
выплате  в  соответствии  с  реестром обязательств банка перед вкладчиками,
направляю  дополнительные  документы,  подтверждающие  обоснованность  моих
требований (прилагаются к заявлению):

N п/п
Номер
Дата
Номер счета обязательства/требования, к которому относится подтверждающий документ
Комментарий
1
2
3
4
5
6

    Указанные  документы  подтверждают  наличие и размер обязательств банка
перед  вкладчиком (или встречных требований банка к вкладчику), в отношении
которых у заявителя имеются разногласия с банком.

N п/п
Номер банковского счета (20 знаков), на котором учитываются обязательства банка перед вкладчиком/встречные требования банка к вкладчику
Остаток на счете на дату наступления страхового случая
Сумма разногласий
По данным реестра обязательств банка перед вкладчиками
По расчетам заявителя
В валюте счета
В рублях
(по курсу Банка России на дату наступления страхового случая)
В валюте счета
В рублях (по курсу Банка России на дату наступления страхового случая)
В валюте счета (гр. 3 - гр. 5)
В рублях
(гр. 4 - гр. 6) (по курсу Банка России на дату наступления страхового случая)
1
2
3
4
5
6
7
8
1
Обязательства банка:
---------------------------
ИТОГО по обязательствам банка:
2
Встречные требования банка:
---------------------------------
ИТОГО по встречным требованиям банка:

Согласен (согласна) на обработку Агентством моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в том числе на их передачу в целях обработки третьим лицам, с которыми у Агентства заключен соответствующий договор. Под обработкой персональных данных для целей рассмотрения настоящего заявления понимаются любые действия (операции) с персональными данными, указанные в Федеральном законе от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Согласен (согласна) на получение информации о ходе рассмотрения настоящего заявления через официальный сайт Агентства в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (www.asv.org.ru).
Согласен (согласна) на осуществление телефонных звонков (направление СМС-сообщений) с целью уточнения необходимой информации в рамках рассмотрения заявления, а также информирования о результатах рассмотрения заявления.

Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Прошу рассмотреть мои требования и сообщить о результатах рассмотрения.

                                           ________________________________
                                                     подпись <1>
                                               "__" _____________ ____ года
                                                 дата подписания заявления

--------------------------------

<1> Собственноручная подпись вкладчика не проставляется в случае представления заявления в Агентство в форме электронного документа, подписанного электронной подписью вкладчика в соответствии с Федеральным законом от 6 апреля 2011 г. N 63-ФЗ "Об электронной подписи".