Приложение 2.

Приложение 2
к Порядку выплаты
возмещения по вкладам

В государственную корпорацию "Агентство по страхованию вкладов" (Агентство)

ЗАЯВЛЕНИЕ <1>
о выплате возмещения по счетам эскроу <2>

(наименование банка - участника системы страхования вкладов, в отношении которого наступил страховой случай)
(фамилия, имя, отчество заявителя <2>)
Число, месяц, год рождения: "__" __________________ ____ года
Документ, удостоверяющий личность:
(вид документа: паспорт или иной документ, удостоверяющий личность)
серия ___________ номер _____________________, выдан _______________________
______________________________________________ "__" ______________ ____ года
СНИЛС (при наличии)
ИНН (при наличии)
Адрес для направления почтовых уведомлений:
(республика (край, область), район, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)
Контактный телефон:
Адрес электронной почты:

Право на получение возмещения по счетам эскроу, открытым для расчетов
(отметить обстоятельство):
по сделкам купли-продажи недвижимого имущества
по договорам участия в долевом строительстве

Сведения об объекте недвижимого имущества для получения возмещения по счету эскроу, открытому для расчетов по сделкам купли-продажи недвижимого имущества:

Наименование объекта недвижимого имущества: ______________________________
Адрес (местонахождение) объекта недвижимого имущества: _____________________
__________________________________________________________________________
Кадастровый номер объекта недвижимого имущества: ___________________________
Дата договора купли-продажи объекта недвижимого имущества: __________________
Дата регистрации в Росреестре документов, представленных для государственной регистрации прав на объект недвижимого имущества: ___________________________
Сведения о бенефициаре по договору счета эскроу ______________________________
__________________________________________________________________________
Сведения о депоненте по договору счета эскроу: ________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения об объекте недвижимого имущества для получения возмещения по счету эскроу, открытому для расчетов по договорам участия в долевом строительстве:
_________________________________________________________________________
Наименование и кадастровый номер объекта недвижимости _____________________
_________________________________________________________________________
Адрес (местонахождение) объекта недвижимого имущества: _____________________
_________________________________________________________________________
Номер государственной регистрации договора участия в долевом строительстве в Росреестре _______________________________________________________________
Дата регистрации _________________________________________________________
Статус договора участия в долевом строительстве:
Действует
Прекращен/расторгнут по инициативе одной из сторон
(выбрать только один из двух вариантов, отметив его любым знаком: *, x, v)

Дополнительная информация <3>

Прошу выплатить возмещение:
(в случае перевода на счет, выбрать один из способов (1.1 или 1.2))
Наличными денежными средствами <4>
Путем перевода на счет в банке (безналичным путем на счет/карту "МИР") <5>
(выбрать только один из двух вариантов, отметив его любым знаком: *, x, v)

1.1. Банковские реквизиты счета для перевода денежных средств:
(наименование банка - участника системы страхования вкладов)

БИК банка

ИНН банка

Корреспондентский счет банка

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

Банковский счет получателя

Получатель

1.2. Реквизиты национального платежного инструмента (карты "МИР"):

Номер карты "МИР"

Получатель
Прошу предоставить выписку из реестра обязательств банка перед вкладчиками.
Прошу предоставить справку о выплаченных суммах и вкладах, по которым осуществлялось возмещение.
Согласен на получение информации о внесении изменений в реестр обязательств банка перед вкладчиками посредством СМС-уведомлений на следующий номер телефона ____________

Приложения:
1.____________________________________;
2.____________________________________;
3.____________________________________.

_________________________ (подпись)
__ ______________________ ____ года

Примечания к заполнению

--------------------------------

<1> При направлении данного заявления по почте к нему прикладывается копия документа, удостоверяющего личность заявителя. В случае если сумма страхового возмещения составляет более 15 000,00 руб. (Пятнадцать тысяч рублей) и в заявлении указан банковский счет лица, не являющегося заявителем или вкладчиком, подлинность подписи на данном заявлении, направляемом по почте, должна быть засвидетельствована нотариусом (в случае отсутствия в населенном пункте нотариуса подлинность подписи на заявлении может свидетельствовать глава местной администрации или специально уполномоченное должностное лицо органа местного самоуправления).

К заявлению о выплате возмещения по счетам, открытым для расчетов по сделкам купли-продажи недвижимого имущества, прилагаются (при наличии) копии договора счета эскроу, договора купли-продажи недвижимого имущества, расчеты по которому осуществляются с использованием счета эскроу, расписки федерального органа исполнительной власти, уполномоченного в области государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним, государственного кадастрового учета недвижимого имущества, ведения государственного кадастра недвижимости в получении документов для государственной регистрации прав на соответствующее недвижимое имущество и иных документов о государственной регистрации прав на указанное недвижимое имущество по состоянию на день наступления страхового случая (выданные Росреестром свидетельства, выписки, решения, уведомления, другие документы).

К заявлению о выплате возмещения по счетам, открытым для расчетов по договорам участия в долевом строительстве (эскроу ДДУ), прилагается копия договора счета эскроу, открытого в другом банке в соответствии с Федеральным законом от 30 декабря 2004 г. N 214-ФЗ "Об участии в долевом строительстве многоквартирных домов и иных объектов недвижимости и о внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации".

<2> Заявителем может являться физическое лицо, заключившее с банком договор счета эскроу (далее в настоящих примечаниях к заполнению заявления - физическое лицо), его законный представитель (родитель, усыновитель, опекун, попечитель), его представитель, действующий на основании доверенности (доверенностей), наследник (наследники), исполнитель (исполнители) завещания, финансовый управляющий и иные лица. Заявители представляют документы, удостоверяющие личность заявителя, и документы, подтверждающие полномочия заявителя на получение возмещения по счету эскроу.

<3> Поле "Дополнительная информация" заполняется в случаях:

1) замены физическим лицом документа, удостоверяющего его личность, по которому с банком заключен договор счета эскроу, либо предъявления заявления наследником или исполнителем завещания указанного лица.

В дополнительной информации указываются:

- реквизиты удостоверяющего личность физического лица документа, по которому с банком заключен договор счета эскроу (если в удостоверяющем личность указанного лица документе отсутствует отметка с реквизитами документа, по которому с банком заключен договор счета эскроу, то к заявлению прилагается справка, выданная уполномоченным органом, осуществляющим выдачу и замену документов, удостоверяющих личность, подтверждающая замену и содержащая реквизиты замененного и вновь выданного документа);

- Ф.И.О. физического лица (если заявление предъявлено наследником) с обязательным приложением нотариально засвидетельствованной копии свидетельства о праве на наследство или заверенной органом, выдавшим документ, его копии или иного документа, подтверждающего право заявителя на наследство или право на распоряжение причитающемуся наследодателю возмещения;

- Ф.И.О. физического лица (если заявление предъявлено исполнителем завещания) с обязательным приложением нотариально засвидетельствованной копии свидетельства об удостоверении полномочий исполнителя завещания;

2) предъявления заявления лицом, не являющимся физическим лицом, заключившим с банком договор счета эскроу, либо его наследником, финансовым управляющим.

В дополнительной информации указываются:

- Ф.И.О. физического лица, интересы которого представляет заявитель, реквизиты документа, удостоверяющего личность физического лица, по которому с банком заключен договор счета эскроу, с обязательным приложением оригиналов документов или их нотариально засвидетельствованных либо заверенных органом, выдавшим документ, копий, подтверждающих право заявителя на обращение за выплатой возмещения по счету эскроу;

- Ф.И.О. вкладчика (если заявление предъявлено финансовым управляющим), реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), адрес регистрации по месту жительства, дата рождения, ИНН, информация о принятии арбитражным судом решения (наименование суда, дата принятия судебного решения и номер дела) о признании обоснованным заявления о признании вкладчика (кредитора) банкротом и введении реструктуризации его долгов или о введении в отношении вкладчика (кредитора) процедуры банкротства и реализации имущества должника;

3) иная информация.

<4> Выплата возмещения по счетам эскроу наличными денежными средствами через кассу Агентства осуществляется только в случае личного обращения в Агентство. Выплата возмещения по счетам эскроу ДДУ в случае прекращения/расторжения договора участия в долевом строительстве.

<5> Выплата возмещения по счетам эскроу ДДУ осуществляется путем перечисления соответствующих денежных средств на счет эскроу ДДУ вкладчика, открытый в другом банке - участнике системы страхования вкладов для осуществления расчетов по договору участия в долевом строительстве по тому же объекту долевого строительства. Указанное требование не применяется, если на день обращения с требованием о выплате возмещения по счету эскроу ДДУ в Единый государственный реестр недвижимости внесена запись о расторжении, прекращении или об одностороннем отказе одной из сторон от исполнения договора участия в долевом строительстве, в счет уплаты цены которого на ранее открытом счете эскроу ДДУ учитывались и блокировались денежные средства.