Приложение 7. СПРАВКА о выплаченных суммах и вкладах, по которым осуществлялось возмещение (для малого предприятия) <3>
Приложение 7
к Порядку
выплаты возмещения по вкладам 
СПРАВКА
о выплаченных суммах и вкладах, по которым осуществлялось
возмещение (для малого предприятия) <3>
Сведения о банке, в отношении которого наступил страховой случай
Полное наименование банка: _________________________________
Почтовый адрес: ____________________________________________
Регистрационный номер: _____________________________________
|
Сведения о вкладчике, перед которым банк имеет обязательства
|
||||
|
Номер вкладчика по реестру обязательств
|
Полное наименование малого предприятия
|
Адрес местонахождения (адрес для направления почтовых уведомлений), номер телефона, электронная почта
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
|
|
Сведения о подлежащих страхованию обязательствах банка перед вкладчиком
|
||||||
|
N п/п
|
Номер документа, на основании которого принят вклад, открыт счет
|
Дата документа, на основании которого принят вклад, открыт счет
|
Порядковый номер филиала, заключившего договор
|
Номер лицевого счета для учета обязательства
|
Сумма в валюте обязательства
|
Сумма в рублях по курсу Банка России
|
|
ВСЕГО обязательств по вкладам (руб.):
|
||||||
|
Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику
|
||||||
|
N п/п
|
Номер документа, на основании которого возникло требование
|
Дата документа, на основании которого возникло требование
|
Порядковый номер филиала, заключившего договор
|
Номер лицевого счета для учета требования
|
Сумма в валюте требования
|
Сумма в рублях по курсу Банка России
|
|
ИТОГО встречных требований (руб.):
|
||||||
Сумма обязательств по счетам и вкладам за вычетом суммы встречных требований к вкладчику (руб.) __________
Сумма, подлежащая возмещению Агентством по страхованию вкладов (руб.) ____________________________________
|
Сведения о получателе страхового возмещения
|
|||||
|
Полное наименование малого предприятия
|
Юридический адрес (адрес для почтовых уведомлений), номер телефона
|
Ф.И.О. заявителя
|
Отношение к вкладчику (лицо, имеющее право действовать без доверенности от имени малого предприятия, представитель по доверенности, правопреемник, конкурсный или внешний управляющий, иное лицо)
|
Адрес регистрации по месту жительства (адрес для почтовых уведомлений), номер телефона заявителя
|
Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя
|
|
Сведения о выплатах страхового возмещения по вкладам
|
|||
|
N п/п
|
Номер и дата документа, подтверждающего произведенную выплату
|
Сумма выплаченного страхового возмещения (руб.)
|
Сумма обязательств банка перед малым предприятием по счетам и вкладам после выплаты страхового возмещения (руб.)
|
|
ИТОГО (руб.):
|
|||
Сумма, выплаченная по реестру требований кредиторов банка (руб.) __________
Должность, инициалы, фамилия и подпись
уполномоченного лица, подписавшего справку ______________ /_____________/
Дата составления
М.П.
--------------------------------
<3> Сведения, выделенные курсивом, указываются при наличии выплат по реестру требований кредиторов банка. При отсутствии указанных сведений данные графы в справке не указываются.
