Приложение 15. ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА ОБЯЗАТЕЛЬСТВ БАНКА С УКАЗАНИЕМ РАЗМЕРА ВОЗМЕЩЕНИЯ ПО ВКЛАДАМ <1>
Приложение 15
к Порядку
выплаты возмещения по вкладам 
ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА ОБЯЗАТЕЛЬСТВ БАНКА
С УКАЗАНИЕМ РАЗМЕРА ВОЗМЕЩЕНИЯ ПО ВКЛАДАМ <1>
Сведения о банке
Полное фирменное наименование банка __________________________
Почтовый адрес банка _________________________________________
Регистрационный номер банка __________________________________
|
Сведения о вкладчике, перед которым банк имеет обязательства
|
||||
|
Номер вкладчика по реестру обязательств
|
Ф.И.О.
|
Адрес регистрации по месту жительства (адрес для направления почтовых уведомлений), номер телефона, электронная почта
|
Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета
|
|
Сведения о подлежащих страхованию обязательствах банка перед вкладчиком
|
||||||
|
N п/п
|
Номер документа, на основании которого принят вклад
|
Дата документа, на основании которого принят вклад
|
Порядковый номер филиала (головного офиса) банка, в котором вкладчик заключил договор
|
Номер лицевого счета для учета обязательств
|
Сумма в валюте обязательств
|
Сумма в рублях по курсу Банка России
|
|
ИТОГО обязательств по банковским счетам (вкладам), не связанным с осуществлением предпринимательской деятельности (руб.)
|
||||||
|
ИТОГО обязательств по банковским счетам (вкладам), открытым для осуществления предпринимательской деятельности (руб.)
|
||||||
|
ИТОГО обязательств по банковским счетам эскроу, открытым для расчетов по сделке купли-продажи недвижимого имущества (руб.)
|
||||||
|
ИТОГО обязательств по банковским счетам эскроу, открытым для расчетов по договорам участия в долевом строительстве (руб.)
|
||||||
|
ВСЕГО обязательств (руб.)
|
||||||
|
Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику
|
||||||
|
N п/п
|
Номер документа, на основании которого возникло требование
|
Дата документа, на основании которого возникло требование
|
Порядковый номер филиала (головного офиса) банка, в котором вкладчик заключил договор
|
Номер лицевого счета для учета встречных требований
|
Сумма в валюте требования
|
Сумма в рублях по курсу Банка России
|
|
ИТОГО встречных требований (руб.)
|
||||||
Сумма обязательств по вкладам за вычетом суммы встречных требований к вкладчику (руб.) __________.
Сумма, подлежащая страховому возмещению Агентством (руб.) ____________,
в том числе по банковским счетам (вкладам):
не связанным с осуществлением вкладчиком предпринимательской деятельности (руб.) ____;
открытым для осуществления предпринимательской деятельности (руб.) ___;
эскроу, открытым для расчетов по сделке купли-продажи недвижимого имущества (руб.) ___;
эскроу, открытым для расчетов по договорам участия в долевом строительстве (руб.) ___.
|
Государственная корпорация
"Агентство по страхованию вкладов"
|
|
__ ________________ 20__ г.
(дата составления)
|
--------------------------------
<1> Сведения, выделенные курсивом, указываются при наличии счетов эскроу, счетов эскроу ДДУ.
