Приложение 14. "Порядок выплаты возмещения по вкладам" (утв. решением Правления ГК "Агентство по страхованию вкладов" от 03.08.2006, протокол N 46) (ред. от 26.09.2019)
Приложение 14.
Приложение 14
к Порядку
выплаты возмещения по вкладам 
|
Представителю Агентства
|
|
|
____________________________________
(наименование кредитной организации)
|
ТРЕБОВАНИЕ
(кредитора - малого предприятия)
I. Сведения о кредиторе
Кредитор __________________________________________________________________
(наименование кредитора)
в лице ___________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
|
ИНН
|
|
ОГРН
|
в лице ___________________________________________________________________,
(должность (кроме представителей по доверенности), фамилия,
имя, отчество)
действующего на основании доверенности от ____________ N __________ (реквизиты доверенности) |
<*> (поля в рамке заполняются в случае, если от имени кредитора требование
подписывает его представитель по доверенности)
адрес места нахождения ____________________________________________________
(почтовый индекс, республика, край, область)
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, дом, корпус)
|
Почтовый адрес для переписки:
|
||||||
|
почтовый индекс
|
||||||
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус)
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
II. Основания возникновения требований
1. Перечень договора (договоров) банковского счета:
|
N п/п
|
Номер договора банковского счета
|
Дата заключения договора банковского счета
|
Сумма остатка по счету
|
2. Другие основания возникновения требований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист)
и др. основания с указанием суммы)
3. Общая сумма обязательств банка перед кредитором (по расчетам кредитора)
___________________________________________________________________________
(вид валюты)
Прошу рассмотреть мои требования, внести их в _______ очередь реестра
требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Приложение 14
к Порядку
выплаты возмещения по вкладам
Представителю Агентства
____________________________________
(наименование кредитной организации)
ТРЕБОВАНИЕ
(кредитора - малого предприятия)
I. Сведения о кредиторе
Кредитор __________________________________________________________________
(наименование кредитора)
в лице ___________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
ИНН
ОГРН
в лице ___________________________________________________________________,
(должность (кроме представителей по доверенности), фамилия,
имя, отчество)
действующего на основании доверенности
от ____________ N __________
(реквизиты доверенности)
<*> (поля в рамке заполняются в случае, если от имени кредитора требование
подписывает его представитель по доверенности)
адрес места нахождения ____________________________________________________
(почтовый индекс, республика, край, область)
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, дом, корпус)
Почтовый адрес для переписки:
почтовый индекс
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус)
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
II. Основания возникновения требований
1. Перечень договора (договоров) банковского счета:
N п/п
Номер договора банковского счета
Дата заключения договора банковского счета
Сумма остатка по счету
2. Другие основания возникновения требований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист)
и др. основания с указанием суммы)
3. Общая сумма обязательств банка перед кредитором (по расчетам кредитора)
___________________________________________________________________________
(вид валюты)
Прошу рассмотреть мои требования, внести их в _______ очередь реестра
требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Федеральным законом
от 26 октября 2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)".
Расчеты в ходе конкурсного производства прошу осуществить путем
перечисления на счет по следующим реквизитам:
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, в которой открыт счет)
БИК банка
ИНН банка
Получатель: _______________________________________________________________
(получателем может являться третье лицо только в случае представления
нотариально заверенного документа, подтверждающего его право на получение
денежных средств, причитающихся кредитору)
лицевой счет получателя
Приложение:
1. ___________________________________
2. ___________________________________
3. ___________________________________
____________________
(подпись)
М.П.
"__" ______________ ____ года
--------------------------------
<*> К требованию необходимо приложить следующие документы и перечислить их в разделе "Приложение":
- документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего требование:
- документ, подтверждающий факт внесения записи о государственной регистрации в ЕГРЮЛ;
- выписка из ЕГРЮЛ на текущую дату или сведения, размещенные в установленном Правительством Российской Федерации порядке на официальном сайте Федеральной налоговой службы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";
- доверенность на лицо, уполномоченное предъявлять требование;
- вступившие в законную силу решения суда (исполнительный лист);
- ценные бумаги (векселя, депозитные сертификаты, облигации и т.д.);
- документы, подтверждающие поступление денежных средств на счет в банке (объявление на взнос наличных денежных средств, платежное поручение);
- выписка по счету кредитора с указанием остатка на дату отзыва лицензии или на дату последнего получения;
- иные документы, подтверждающие обоснованность требования.
Внимание! Документы должны быть представлены в оригинале или в копиях, заверенных надлежащим образом (например, нотариусом, кредитором).
При утере каких-либо документов указать об этом в разделе "Примечание".