Приложение 12.
Приложение 12
к Порядку
выплаты возмещения по вкладам 
|
Представителю Агентства
|
|
|
____________________________________
(наименование кредитной организации)
|
ТРЕБОВАНИЕ
(кредитора - физического лица кредитной организации, являющейся
участником системы обязательного страхования вкладов)
Сведения о кредиторе
I. --------------------
Кредитор __________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество кредитора)
|
СНИЛС
(без пробелов и тире)
|
||||||||||||
|
ИНН
(при наличии)
|
в лице представителя ____________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
|
действующего на основании доверенности от ____________ N __________
(реквизиты доверенности)
|
<*> (поля в рамке заполняются в случае, если требование от имени кредитора
подписывает его представитель по доверенности)
Число, месяц, год рождения кредитора: "__" _______________ ____ года
Документ, удостоверяющий личность кредитора: ______________________________
(паспорт или заменяющий его документ)
номер ______ серия ______________, выдан __________________________________
___________________________________________ "__" ________________ ____ года
(наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)
|
Почтовый адрес для переписки:
|
||||||
|
почтовый индекс
|
||||||
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________
Контактный телефон: ________________________________________________
1. Размер обязательств после выплаты страхового возмещения:
______________________________________________________________________ руб.
2. Другие основания возникновения требований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист) и другие,
основания с указанием суммы)
3. Общая сумма обязательств банка перед кредитором (по расчетам
кредитора) ___________________________________________________________ руб.
Прошу рассмотреть мои требования, внести их в _____ очередь реестра
требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Приложение 12
к Порядку
выплаты возмещения по вкладам
Представителю Агентства
____________________________________
(наименование кредитной организации)
ТРЕБОВАНИЕ
(кредитора - физического лица кредитной организации, являющейся
участником системы обязательного страхования вкладов)
Сведения о кредиторе
I. --------------------
Кредитор __________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество кредитора)
СНИЛС
(без пробелов и тире)
ИНН
(при наличии)
в лице представителя ____________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
действующего на основании доверенности от ____________ N __________
(реквизиты доверенности)
<*> (поля в рамке заполняются в случае, если требование от имени кредитора
подписывает его представитель по доверенности)
Число, месяц, год рождения кредитора: "__" _______________ ____ года
Документ, удостоверяющий личность кредитора: ______________________________
(паспорт или заменяющий его документ)
номер ______ серия ______________, выдан __________________________________
___________________________________________ "__" ________________ ____ года
(наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)
Почтовый адрес для переписки:
почтовый индекс
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________
Контактный телефон: ________________________________________________
1. Размер обязательств после выплаты страхового возмещения:
______________________________________________________________________ руб.
2. Другие основания возникновения требований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист) и другие,
основания с указанием суммы)
3. Общая сумма обязательств банка перед кредитором (по расчетам
кредитора) ___________________________________________________________ руб.
Прошу рассмотреть мои требования, внести их в _____ очередь реестра
требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Федеральным законом
от 26 октября 2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)".
Расчеты в ходе конкурсного производства прошу осуществить путем
перечисления на счет по следующим реквизитам:
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, в которой открыт счет)
БИК банка
ИНН банка
<*> Получатель: ___________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
лицевой счет получателя
Дополнительная информация _____________________________________
(N пластиковой карты при наличии)
Приложение:
1. ___________________________________
2. ___________________________________
3. ___________________________________
_____________________
(подпись)
(Ф.И.О.)
"__" ______________ ____ года
--------------------------------
<*> Получателем может являться третье лицо только в случае представления нотариально заверенного документа, подтверждающего его право на получение денежных средств, причитающихся кредитору.
