Приложение 4.
Приложение 4
к Порядку
выплаты возмещения по вкладам 
В государственную корпорацию
"Агентство по страхованию вкладов"
(Агентство)
ЗАЯВЛЕНИЕ <1>
о выплате возмещения по счетам (вкладам) малого
предприятия <2> и о включении обязательств банка
в реестр требований кредиторов
___________________________________________________________________________
(наименование банка - участника системы страхования вкладов, в отношении
которого наступил страховой случай)
___________________________________________________________________________
(Полное наименование малого предприятия)
|
ИНН
|
|
ОГРН
|
|
в лице
|
_______________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество представителя) <3>
|
|
|
Число, месяц, год рождения "__" ________ ____ года
|
||
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
____________________________________
(вид документа: паспорт или заменяющий его документ)
|
|
|
серия ______________ номер ________________, выдан ______________________
_________________________________________________ "__" ________ ____ года
(наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)
|
||
|
в лице
|
_______________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество представителя)
|
|
|
Число, месяц, год рождения "__" ________ ____ года
|
||
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
____________________________________
(вид документа: паспорт или заменяющий его документ)
|
|
|
серия ______________ номер ________________, выдан ______________________
_________________________________________________ "__" ________ ____ года
(наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)
|
||
Юридический адрес: ________________________________________________________
(почтовый индекс, страна (для международных
почтовых отправлений),
___________________________________________________________________________
республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение,
корпус)
Адрес для направления почтовых уведомлений: _______________________________
(почтовый индекс, страна
(для международных
почтовых отправлений),
___________________________________________________________________________
республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение,
корпус)
Контактный телефон (контактные телефоны): ______________
Адрес электронной почты: ______________
Дополнительная информация <4>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Прошу выплатить возмещение по банковским счетам и вкладам в размере,
указанном в реестре обязательств банка перед вкладчиками. Выплату
возмещения прошу осуществить путем перечисления на банковский счет,
реквизиты которого указаны ниже.
___________________________________________________________________________
(наименование банка - участника системы обязательного страхования вкладов
или иной кредитной организации, в которой открыт счет малого предприятия)
|
БИК банка
|
|
ИНН получателя
|
|
Корреспондентский счет банка
|
|||||||||||||||||||
|
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
|
|||||||||||||||||||
|
Банковский счет получателя
|
|||||||||||||||||||
Получатель ________________________________________________________________
(наименование малого предприятия - получателя)
Подтверждаю, что на момент подписания настоящего заявления:
|
в отношении малого предприятия не введено конкурсное производство или внешнее управление
|
|
|
указанный счет является счетом должника, используемым в ходе конкурсного производства, открытого в отношении малого предприятия, либо счетом, на который могут зачисляться денежные средства малого предприятия, в отношении которого введено внешнее управление
|
|
|
(выбрать только один из двух вариантов, отметив его любым знаком: *, x, v)
|
|
2. Прошу включить в реестр требований кредиторов банка требование в
размере остатка денежных средств, превышающего сумму причитающегося
возмещения по вкладам <5>.
┌─┐
│ │ Прошу использовать указанные в разделе _______ <6> настоящего заявления
└─┘ реквизиты для зачисления денежных средств, причитающихся причитающихся
малому предприятию как кредитору третьей очереди при удовлетворении
требований в рамках ликвидационных процедур.
┌─┐
│ │ Прошу использовать нижеуказанные реквизиты для зачисления денежных
└─┘ средств, причитающихся малому предприятию как кредитору третьей очереди
при удовлетворении требований в рамках ликвидационных процедур <7>.
Банковские реквизиты
(для перечисления денежных средств безналичным путем)
___________________________________________________________________________
(наименование банка или иной кредитной организации, в которой открыт счет
малого предприятия)
|
БИК банка
|
|
ИНН банка
|
|
Корреспондентский счет банка
|
|||||||||||||||||||
|
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
|
|||||||||||||||||||
|
Банковский счет получателя
|
|||||||||||||||||||
Получатель: _______________________________________________________________
(наименование юридического лица получателя)
┌─┐
│ │ Прошу предоставить выписку из реестра обязательств банка перед
└─┘ вкладчиками.
┌─┐
│ │ Прошу предоставить справку о выплаченных суммах и вкладах, по которым
└─┘ осуществлялось возмещение.
┌─┐
│ │ Согласен на получение информации о внесении изменений в реестр
└─┘ обязательств банка перед вкладчиками.
Приложение:
1. ____________________________________;
2. ____________________________________;
3. ____________________________________.
___________________________
(подпись представителя)
___________________________
(подпись представителя)
"__" ________________ ____ года
(дата подписания
заявления)
Примечания к заполнению заявления
--------------------------------
<1> К заявлению должна быть приложена копия документа, удостоверяющего личность заявителя. В случае если сумма страхового возмещения составляет более 3 000,00 руб. (Три тысячи рублей 00 копеек), подлинность подписи на заявлении о выплате возмещения по вкладам, направляемом по почте, должна быть нотариально удостоверена.
<2> Юридическое лицо, относящееся в соответствии с законодательством Российской Федерации к малым предприятиям, сведения о которых содержатся в Едином реестре субъектов малого и среднего предпринимательства.
<3> Заполняются данные о каждом представителе, в том числе лице, имеющем право действовать от имени малого предприятия без доверенности.
<4> Поле "Дополнительная информация" заполняется в случае:
1) замены документа, удостоверяющего личность представителя малого предприятия, имеющего право действовать без доверенности, сведения о котором содержатся в Едином государственном реестре юридических лиц (далее - ЕГРЮЛ);
2) предъявления заявления лицом, не являющимся представителем малого предприятия, имеющего право действовать от имени малого предприятия без доверенности и сведения о котором не содержатся в ЕГРЮЛ.
В первом случае в составе дополнительной информации указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя малого предприятия, имеющего право действовать от имени малого предприятия без доверенности, сведения о котором содержатся в ЕГРЮЛ (если в удостоверяющем личность документе отсутствует отметка с реквизитами документа, сведения о котором содержатся в ЕГРЮЛ, то к заявлению прилагается справка, выданная уполномоченным органом, осуществляющим выдачу и замену документов, удостоверяющих личность, подтверждающая замену и содержащая реквизиты замененного и вновь выданного документа).
Во втором случае в составе дополнительной информации указываются:
Ф.И.О. представителя малого предприятия, имеющего право действовать без доверенности, сведения о котором содержатся в ЕГРЮЛ и от имени которого выдана соответствующая доверенность;
Ф.И.О. конкурсного (внешнего) управляющего, реквизиты документа, удостоверяющего его личность, информация о принятии арбитражным судом решения (наименование суда, дата принятия судебного решения и номер дела) о признании малого предприятия несостоятельным (банкротом) и введения в отношении него конкурсного производства.
<5> Раздел 2 заполняется в том случае, если размер обязательств банка перед малым предприятием превышает сумму причитающегося такому вкладчику возмещения по вкладам (счетам). Агентство рассматривает заявление о включении в реестр требований кредиторов банка после опубликования сообщения о признании кредитной организации банкротом и об открытии в отношении нее конкурсного производства либо о принудительной ликвидации. Порядок установления Агентством требований кредиторов изложен на сайте www.asv.org.ru.
<6> В случае использования банковских реквизитов, указанных в разделе 1, необходимо указать номер раздела.
<7> В случае признания малого предприятия несостоятельным (банкротом) и введения в отношении него конкурсного производства денежные средства в ходе расчетов с кредиторами могут быть перечислены только на специальный банковский счет, используемый в ходе конкурсного производства (основной счет должника).
