Приложение 18. "Порядок выплаты возмещения по вкладам" (утв. решением Правления ГК "Агентство по страхованию вкладов" от 03.08.2006, протокол N 46) (ред. от 06.11.2018)
Приложение 18.
Приложение 18
к Порядку
выплаты возмещения по вкладам 
ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА
ОБЯЗАТЕЛЬСТВ БАНКА ПЕРЕД ВКЛАДЧИКАМИ
(для малого предприятия)
Сведения о банке
Полное фирменное наименование банка __________________________
Почтовый адрес банка _________________________________________
Регистрационный номер банка __________________________________
Сведения о вкладчике, перед которым банк имеет обязательства
|
Номер вкладчика по реестру обязательств
|
Полное наименование юридического лица
|
Адрес местонахождения (адрес для направления почтовых уведомлений), номер телефона, электронная почта
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
Основной государственный регистрационный номер
|
Сведения о подлежащих страхованию обязательствах банк перед вкладчиком
|
N п/п
|
Номер документа, на основании которого принят вклад
|
Дата документа, на основании которого принят вклад
|
Порядковый номер филиала (головного офиса) банка, в котором вкладчик заключил договор
|
Номер лицевого счета для учета обязательств
|
Сумма в валюте обязательств
|
Сумма в рублях по курсу Банка России
|
|
ИТОГО обязательств по банковским счетам (вкладам) (руб.)
|
||||||
Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику
|
N п/п
|
Номер документа, на основании которого возникло требование
|
Дата документа, на основании которого возникло требование
|
Порядковый номер филиала (головного офиса) банка, в котором вкладчик заключил договор
|
Номер лицевого счета для учета встречных требований
|
Сумма в валюте требования
|
Сумма в рублях по курсу Банка России
|
|
ИТОГО встречных требований (руб.)
|
||||||
Сумма обязательств по вкладам за вычетом суммы встречных требований к вкладчику (руб.) ______________. Сумма, подлежащая страховому возмещению Агентством (руб.) ____________ Должность, инициалы, фамилия и подпись уполномоченного лица, подписавшего справку ________________ /_____________/ Дата составления ___________ М.П.