Приложение 14. "Порядок выплаты возмещения по вкладам" (утв. решением Правления ГК "Агентство по страхованию вкладов" от 03.08.2006, протокол N 46) (ред. от 06.11.2018)
Приложение 14.
Приложение 14
к Порядку
выплаты возмещения по вкладам 
Представителю Агентства
________________________________________
(наименование кредитной организации)
ТРЕБОВАНИЕ
(кредитора - малого предприятия)
Сведения о кредиторе
I. --------------------
Кредитор __________________________________________________________________
(наименование кредитора)
в лице ___________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
┌───┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ИНН│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ОГРН│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
в лице ___________________________________________________________________,
(должность (кроме представителей по доверенности),
фамилия, имя, отчество)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│действующего на основании доверенности │
│от _________________ N ___________________ │
│ (реквизиты доверенности) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<*> (поля в рамке заполняются в случае, если требование от имени
кредитора подписывает его представитель по доверенности)
адрес места нахождения ____________________________________________________
(почтовый индекс, республика, край, область)
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, дом, корпус)
Почтовый адрес для переписки
|
почтовый индекс
|
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт, улица,
дом, корпус)
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
II. Основания возникновения требований
--------------------------------------
1. Перечень договора (договоров) банковского счета:
|
N п/п
|
Номер договора банковского счета
|
Дата заключения договора банковского счета
|
Сумма остатка по счету
|
2. Другие основания возникновения требований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист) и др.
основания с указанием суммы)
3. Общая сумма обязательств банка перед кредитором (по расчетам кредитора)
____________________________________________________________
(вид валюты)
Прошу рассмотреть мои требования, внести их в _______ очередь реестра
требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Приложение 14
к Порядку
выплаты возмещения по вкладам
Представителю Агентства
________________________________________
(наименование кредитной организации)
ТРЕБОВАНИЕ
(кредитора - малого предприятия)
Сведения о кредиторе
I. --------------------
Кредитор __________________________________________________________________
(наименование кредитора)
в лице ___________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
┌───┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ИНН│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ОГРН│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
в лице ___________________________________________________________________,
(должность (кроме представителей по доверенности),
фамилия, имя, отчество)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│действующего на основании доверенности │
│от _________________ N ___________________ │
│ (реквизиты доверенности) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<*> (поля в рамке заполняются в случае, если требование от имени
кредитора подписывает его представитель по доверенности)
адрес места нахождения ____________________________________________________
(почтовый индекс, республика, край, область)
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, дом, корпус)
Почтовый адрес для переписки
почтовый индекс
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт, улица,
дом, корпус)
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
II. Основания возникновения требований
--------------------------------------
1. Перечень договора (договоров) банковского счета:
N п/п
Номер договора банковского счета
Дата заключения договора банковского счета
Сумма остатка по счету
2. Другие основания возникновения требований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист) и др.
основания с указанием суммы)
3. Общая сумма обязательств банка перед кредитором (по расчетам кредитора)
____________________________________________________________
(вид валюты)
Прошу рассмотреть мои требования, внести их в _______ очередь реестра
требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Федеральным законом
от 26 октября 2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)".
Расчеты в ходе конкурсного производства прошу осуществить путем
перечисления на счет по следующим реквизитам:
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, в которой открыт счет)
БИК банка
ИНН банка
Получатель: _______________________________________________________________
(получателем может являться третье лицо только в случае
представления нотариально заверенного документа,
подтверждающего его право на получение денежных средств,
причитающихся кредитору)
лицевой счет получателя
Приложение:
1. ___________________________________
2. ___________________________________
3. ___________________________________
___________________ М.П. "__" _______________ ____ года
(подпись)
--------------------------------
<*> К требованию необходимо приложить следующие документы и перечислить их в разделе "Приложение":
- документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего требование:
- документ, подтверждающий факт внесения записи о государственной регистрации в ЕГРЮЛ;
- выписка из ЕГРЮЛ на текущую дату или сведения, размещенные в установленном Правительством Российской Федерации порядке на официальном сайте Федеральной налоговой службы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";
- доверенность на лицо, уполномоченное предъявлять требование;
- вступившие в законную силу решения суда (исполнительный лист);
- ценные бумаги (векселя, депозитные сертификаты, облигации и т.д.);
- документы, подтверждающие поступление денежных средств на счет в банке (объявление на взнос наличных денежных средств, платежное поручение);
- выписка по счету кредитора с указанием остатка на дату отзыва лицензии или на дату последнего получения;
- иные документы, подтверждающие обоснованность требования.
Внимание! Документы должны быть представлены в оригинале или в копиях, заверенных надлежащим образом (например, нотариусом, кредитором).
При утере каких-либо документов указать об этом в разделе "Примечание".