Приложение 13. "Порядок выплаты возмещения по вкладам" (утв. решением Правления ГК "Агентство по страхованию вкладов" от 03.08.2006, протокол N 46) (ред. от 06.11.2018)
Приложение 13.
Приложение 13
к Порядку
выплаты возмещения по вкладам 
Представителю Агентства
________________________________________
(наименование кредитной организации)
ТРЕБОВАНИЕ
(кредитора - индивидуального предпринимателя,
нотариуса, адвоката, КФХ <1>)
Сведения о кредиторе
I. --------------------
Кредитор ИП _______________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество кредитора)
|
СНИЛС
(без пробелов и тире)
|
||||||||||||
|
ИНН
|
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │в лице представителя __________________________________________, │ │ (Фамилия, имя, отчество) │ │действующего на основании доверенности от ______________ N ________ │ │ (реквизиты доверенности) │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<*> (поля в рамке заполняются в случае, если требование от имени
кредитора подписывает его представитель по доверенности)
Число, месяц, год рождения кредитора: "__" _______________ ____ года
документ, удостоверяющий личность кредитора: ______________________________
(паспорт или заменяющий его
документ)
номер ______ серия ______________, выдан __________________________________
___________________________________________ "__" ________________ ____ года
(наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)
Почтовый адрес для переписки
|
почтовый индекс
|
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт, улица,
дом, корпус, квартира)
Адрес электронной почты (при наличии): ____________________________________
Контактный телефон: ___________________________________________
II. Основания возникновения требований
--------------------------------------
1. Перечень договора (договоров) банковского вклада (счета):
|
N п/п
|
Номер договора банковского вклада (счета)
|
Дата заключения договора банковского вклада (счета)
|
Сумма вклада (в валюте обязательств)
|
2. Другие основания возникновения требований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист) и другие
основания с указанием суммы)
3. Общая сумма обязательств банка перед кредитором (по расчетам
кредитора) __________________________________________ ___________________
(вид валюты)
Прошу рассмотреть мои требования, внести их в _______ очередь реестра
требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Приложение 13
к Порядку
выплаты возмещения по вкладам
Представителю Агентства
________________________________________
(наименование кредитной организации)
ТРЕБОВАНИЕ
(кредитора - индивидуального предпринимателя,
нотариуса, адвоката, КФХ <1>)
Сведения о кредиторе
I. --------------------
Кредитор ИП _______________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество кредитора)
СНИЛС
(без пробелов и тире)
ИНН
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│в лице представителя __________________________________________, │
│ (Фамилия, имя, отчество) │
│действующего на основании доверенности от ______________ N ________ │
│ (реквизиты доверенности) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<*> (поля в рамке заполняются в случае, если требование от имени
кредитора подписывает его представитель по доверенности)
Число, месяц, год рождения кредитора: "__" _______________ ____ года
документ, удостоверяющий личность кредитора: ______________________________
(паспорт или заменяющий его
документ)
номер ______ серия ______________, выдан __________________________________
___________________________________________ "__" ________________ ____ года
(наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)
Почтовый адрес для переписки
почтовый индекс
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт, улица,
дом, корпус, квартира)
Адрес электронной почты (при наличии): ____________________________________
Контактный телефон: ___________________________________________
II. Основания возникновения требований
--------------------------------------
1. Перечень договора (договоров) банковского вклада (счета):
N п/п
Номер договора банковского вклада (счета)
Дата заключения договора банковского вклада (счета)
Сумма вклада (в валюте обязательств)
2. Другие основания возникновения требований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист) и другие
основания с указанием суммы)
3. Общая сумма обязательств банка перед кредитором (по расчетам
кредитора) __________________________________________ ___________________
(вид валюты)
Прошу рассмотреть мои требования, внести их в _______ очередь реестра
требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Федеральным законом
от 26 октября 2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)".
Расчеты в ходе конкурсного производства прошу осуществить путем
перечисления на счет по следующим реквизитам:
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, в которой открыт счет)
БИК банка
ИНН банка
Получатель: _______________________________________________________________
(получателем может являться третье лицо только в случае
представления нотариально заверенного документа,
подтверждающего его право на получение денежных средств,
причитающихся кредитору)
лицевой счет получателя
Дополнительная информация _______________________________________
(N пластиковой карты при наличии)
Приложение:
1. ___________________________________
2. ___________________________________
3. ___________________________________
___________________ "__" _______________ ____ года
(подпись)
--------------------------------
<*> К требованию необходимо приложить следующие документы и перечислить их в разделе "Приложение":
- документ, подтверждающий факт внесения записи о государственной регистрации в ЕГРИП;
- выписка из ЕГРИП на текущую дату или сведения, размещенные в установленном Правительством Российской Федерации порядке на официальном сайте Федеральной налоговой службы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";
- для нотариуса - лицензия на осуществление нотариальной деятельности, документ о назначении в качестве частного нотариуса, свидетельство о постановке на учет в налоговом органе;
- для адвоката - удостоверение адвоката, выписка из реестра адвокатов;
- доверенность на лицо, уполномоченное предъявлять требование;
- вступившие в законную силу решения суда (исполнительный лист);
- ценные бумаги (векселя, депозитные сертификаты, облигации и т.д.);
- документы, подтверждающие поступление денежных средств на счет в банке (объявление на взнос наличных денежных средств, платежное поручение);
- выписка по счету кредитора с указанием остатка на дату отзыва лицензии или на дату последнего получения;
- иные документы, подтверждающие обоснованность требования.
Внимание! Документы должны быть представлены в оригинале или в копиях, заверенных надлежащим образом (например, нотариусом, кредитором).
При утере каких-либо документов указать об этом в разделе "Примечание".
--------------------------------
<1> Крестьянско-фермерское хозяйство.