Приложение 12. "Порядок выплаты возмещения по вкладам" (утв. решением Правления ГК "Агентство по страхованию вкладов" от 03.08.2006, протокол N 46) (ред. от 06.11.2018)
Приложение 12.
Приложение 12
к Порядку
выплаты возмещения по вкладам 
Представителю Агентства
________________________________________
(наименование кредитной организации)
ТРЕБОВАНИЕ
(кредитора - физического лица кредитной организации,
являющейся участником системы обязательного страхования вкладов)
Сведения о кредиторе
I. --------------------
Кредитор __________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество кредитора)
|
СНИЛС
(без пробелов и тире)
|
||||||||||||
|
ИНН
(при наличии)
|
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │в лице представителя __________________________________________, │ │ (Фамилия, имя, отчество) │ │действующего на основании доверенности от ______________ N _______ │ │ (реквизиты доверенности) │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<*> (поля в рамке заполняются в случае, если требование от имени
кредитора подписывает его представитель по доверенности)
Число, месяц, год рождения кредитора: "__" ______________________ ____ года
Документ, удостоверяющий личность кредитора: __________________________
(паспорт или заменяющий
его документ)
номер _____ серия ______________, выдан ___________________________________
_____________________________________ "__" ______________________ ____ года
(наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)
Почтовый адрес для переписки
|
почтовый индекс
|
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт, улица,
дом, корпус, квартира)
Адрес электронной почты (при наличии): ____________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
1. Размер обязательств после выплаты страхового возмещения:
______________________________________________________________________ руб.
2. Другие основания возникновения требований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист) и другие
основания с указанием суммы)
3. Общая сумма обязательств банка перед кредитором (по расчетам
кредитора) ___________________________________________________________ руб.
Прошу рассмотреть мои требования, внести их в _____ очередь реестра
требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Приложение 12
к Порядку
выплаты возмещения по вкладам
Представителю Агентства
________________________________________
(наименование кредитной организации)
ТРЕБОВАНИЕ
(кредитора - физического лица кредитной организации,
являющейся участником системы обязательного страхования вкладов)
Сведения о кредиторе
I. --------------------
Кредитор __________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество кредитора)
СНИЛС
(без пробелов и тире)
ИНН
(при наличии)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│в лице представителя __________________________________________, │
│ (Фамилия, имя, отчество) │
│действующего на основании доверенности от ______________ N _______ │
│ (реквизиты доверенности) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<*> (поля в рамке заполняются в случае, если требование от имени
кредитора подписывает его представитель по доверенности)
Число, месяц, год рождения кредитора: "__" ______________________ ____ года
Документ, удостоверяющий личность кредитора: __________________________
(паспорт или заменяющий
его документ)
номер _____ серия ______________, выдан ___________________________________
_____________________________________ "__" ______________________ ____ года
(наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)
Почтовый адрес для переписки
почтовый индекс
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт, улица,
дом, корпус, квартира)
Адрес электронной почты (при наличии): ____________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
1. Размер обязательств после выплаты страхового возмещения:
______________________________________________________________________ руб.
2. Другие основания возникновения требований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист) и другие
основания с указанием суммы)
3. Общая сумма обязательств банка перед кредитором (по расчетам
кредитора) ___________________________________________________________ руб.
Прошу рассмотреть мои требования, внести их в _____ очередь реестра
требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Федеральным законом
от 26 октября 2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)".
Расчеты в ходе конкурсного производства прошу осуществить путем
перечисления на счет по следующим реквизитам:
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, в которой открыт счет)
БИК банка
ИНН банка
<*> Получатель: ___________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
лицевой счет получателя
Дополнительная информация ___________________________________
(N пластиковой карты при наличии)
Приложение:
1. ___________________________________
2. ___________________________________
3. ___________________________________
_________________ (Ф. И. О.) "__" ______________ ____ года
(подпись)
--------------------------------
<*> Получателем может являться третье лицо только в случае представления нотариально заверенного документа, подтверждающего его право на получение денежных средств, причитающихся кредитору.