Приложение 1.
Приложение 1
к Порядку
выплаты возмещения по вкладам 
В государственную корпорацию
"Агентство по страхованию вкладов"
(Агентство)
ЗАЯВЛЕНИЕ <1>
о выплате возмещения по вкладам физического лица
и о включении обязательств банка в реестр
требований кредиторов
___________________________________________________________________________
(наименование банка - участника системы страхования вкладов, в отношении
которого наступил страховой случай)
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество заявителя <2>)
Число, месяц, год рождения: "__" __________ ____ года
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
(вид документа: паспорт или иной
документ, удостоверяющий личность)
серия ______________ номер _______________, выдан _________________________
_________________________________________________ "__" _______________ года
(наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)
СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________
Адрес для направления почтовых уведомлений: _______________________________
(почтовый индекс, страна
(для международных
почтовых отправлений),
___________________________________________________________________________
республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение,
корпус, квартира)
Контактный телефон (контактные телефоны): ______________
Адрес электронной почты: _______________________________
Дополнительная информация <3>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Прошу выплатить возмещение по банковским счетам (вкладам), не
связанным с осуществлением предпринимательской деятельности, в размере,
указанном в реестре обязательств банка перед вкладчиками.
Выплату возмещения прошу осуществить <4>:
|
Наличными денежными средствами (через кассу/почтовым переводом по почтовому адресу)
|
|
|
Путем перечисления на счет в банке (безналичным путем)
|
|
|
(выбрать только один из двух вариантов, отметив его любым знаком: *, x, v)
|
|
Банковские реквизиты счета для перечисления возмещения по счетам
(вкладам), не связанным с осуществлением предпринимательской деятельности:
___________________________________________________________________________
(наименование банка - участника системы страхования вкладов)
|
БИК банка
|
|
ИНН банка
|
|
Корреспондентский счет банка
|
|||||||||||||||||||
|
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
|
|||||||||||||||||||
|
Банковский счет получателя
|
|||||||||||||||||||
Получатель ________________________________________________________________
2. Прошу выплатить возмещение по банковским счетам (вкладам), открытым
для осуществления предпринимательской деятельности, в размере, указанном в
реестре обязательств банка перед вкладчиками <5>. Выплату возмещения прошу
осуществить путем перечисления на банковский счет, реквизиты которого
указаны ниже.
Данные индивидуального предпринимателя (ИП):
|
ОГРНИП
|
|
ИНН
|
Банковские реквизиты моего счета для перечисления возмещения по счетам
(вкладам) индивидуальных предпринимателей (ИП), открытым для осуществления
предпринимательской деятельности:
___________________________________________________________________________
(наименование банка - участника системы страхования вкладов, в котором
ИП открыт счет для осуществления предпринимательской деятельности,
или иной кредитной организации)
|
БИК банка
|
|
ИНН банка
|
|
Корреспондентский счет банка
|
|||||||||||||||||||
|
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
|
|||||||||||||||||||
|
Банковский счет получателя
|
|||||||||||||||||||
Получатель <6> ____________________________________________________________ Подтверждаю, что на момент подписания настоящего заявления:
|
указанный счет является счетом ИП, открытым для осуществления предпринимательской деятельности, и ИП не признан арбитражным судом несостоятельным (банкротом) и в отношении него не введена процедура реализации имущества должника или арбитражным судом не вынесено решение о признании обоснованным заявления о признании ИП банкротом и введении реструктуризации его долгов
|
|
|
указанный счет является основным счетом должника, используемым в ходе банкротства ИП
|
|
|
осуществлена государственная регистрация факта прекращения статуса ИП, указанный счет открыт НЕ для осуществления предпринимательской деятельности
|
|
|
(выбрать только один из трех вариантов, отметив его любым знаком: *, x, v)
|
|
3. Прошу включить в реестр требований кредиторов банка требование в
размере остатка денежных средств, превышающего сумму причитающегося
возмещения по вкладам. <7>
┌─┐
│ │ Прошу использовать указанные в разделе _______ <8> настоящего заявления
└─┘ реквизиты для зачисления денежных средств, причитающихся мне как
кредитору первой очереди и (или) третьей очереди при удовлетворении
требований в рамках ликвидационных процедур.
┌─┐
│ │ Прошу использовать нижеуказанные реквизиты для зачисления денежных
└─┘ средств, причитающихся мне как кредитору первой очереди и (или)
третьей очереди при удовлетворении требований в рамках
ликвидационных процедур.
Банковские реквизиты
(для перечисления денежных средств безналичным путем)
___________________________________________________________________________
(наименование банка, в котором открыт счет)
|
БИК банка
|
|
ИНН банка
|
|
Корреспондентский счет банка
|
|||||||||||||||||||
|
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
|
|||||||||||||||||||
|
Банковский счет получателя
|
|||||||||||||||||||
|
ИНН получателя
|
||||||||||
|
(заполняется при наличии информации)
|
||||||||||
Получатель: <9>
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
┌─┐
│ │ Прошу предоставить выписку из реестра обязательств банка перед
└─┘ вкладчиками.
┌─┐
│ │ Прошу предоставить справку о выплаченных суммах и вкладах, по которым
└─┘ осуществлялось возмещение.
┌─┐
│ │ Согласен на получение информации о внесении изменений в реестр
└─┘ обязательств банка перед вкладчиками посредством СМС-уведомлений
на следующий номер телефона
__________________________.
Приложение:
1. ____________________________________;
2. ____________________________________;
3. ____________________________________.
___________________________
(подпись)
"__" ________________ ____ года
(дата подписания
заявления)
Примечания к заполнению заявления
--------------------------------
<1> К заявлению должна быть приложена копия документа, удостоверяющего личность заявителя. В случае если сумма страхового возмещения составляет более 3 000,00 руб. (Три тысячи рублей 00 копеек), подлинность подписи на заявлении о выплате возмещения по вкладам, направляемом по почте, должна быть нотариально удостоверена. При направлении заявления о выплате возмещения по вкладам по почте к нему прикладывается копия документа, удостоверяющего личность.
<2> Заявителем может являться вкладчик, законный представитель вкладчика (родитель, усыновитель, опекун, попечитель), представитель вкладчика, действующий на основании доверенности (доверенностей), наследник (наследники) вкладчика, исполнитель (исполнители) завещания, финансовый управляющий и иные лица, на основании представленных ими документов, удостоверяющих личность заявителя, а также документов, подтверждающих право заявителя на обращение за возмещением по вкладам и (или) распоряжением денежными средствами.
<3> Поле "Дополнительная информация" заполняется в случае:
1) замены документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), либо предъявления заявления наследником вкладчика, исполнителем завещания;
2) предъявления заявления лицом, не являющимся вкладчиком либо его наследником (например, его представителем, финансовым управляющим).
В первом случае в составе дополнительной информации указываются:
- реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета) (если в удостоверяющем личность документе отсутствует отметка с реквизитами документа, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), то к заявлению прилагается справка, выданная уполномоченным органом, осуществляющим выдачу и замену документов, удостоверяющих личность, подтверждающая замену и содержащая реквизиты замененного и вновь выданного документа);
- Ф.И.О. вкладчика (если заявление предъявлено наследником) с обязательным приложением нотариально заверенной копии свидетельства о праве на наследство или заверенной органом, выдавшим документ, копии или иного документа, подтверждающего право заявителя на наследство или право использования денежных средств наследодателя;
- Ф.И.О. вкладчика (если заявление предъявлено исполнителем завещания) с обязательным приложением нотариально заверенной копии свидетельства об удостоверении полномочий исполнителя завещания.
Во втором случае указываются:
- Ф.И.О. вкладчика, интересы которого представляет заявитель, реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), и обязательным приложением оригиналов документов или их нотариально заверенных либо заверенных органом, выдавшим документ, копий, подтверждающих право заявителя на обращение за выплатой возмещения по вкладам;
- Ф.И.О. вкладчика (если заявление предъявлено финансовым управляющим), реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), адрес регистрации по месту жительства, дата рождения, ИНН, информация о принятии арбитражным судом решения (наименование суда, дата принятия судебного решения и номер дела) о признании обоснованным заявления о признании вкладчика (кредитора) банкротом и введении реструктуризации его долгов или о введении в отношении вкладчика (кредитора) процедуры банкротства и реализации имущества должника;
3) иная информация.
<4> Выплата возмещения по вкладам наличными денежными средствами через кассу Агентства (банка-агента в случае его привлечения к приему заявлений и осуществлению выплат) осуществляется только в случае личного обращения в Агентство (банк-агент) с заявлением о выплате возмещения по вкладам.
Выплата возмещения по вкладам наличными денежными средствами путем почтового перевода осуществляется вкладчикам, проживающим вне населенных пунктов, где расположены подразделения банка-агента, осуществляющего выплату возмещения.
<5> Раздел 2 заполняется в том случае, если вкладчик имеет в банке счета (вклады), открытые для осуществления предпринимательской деятельности. Поля ИНН и ОГРНИП являются обязательными для заполнения.
<6> Если вкладчик на момент выплаты возмещения является индивидуальным предпринимателем, денежные средства подлежат перечислению на его банковский счет, открытый в банке или в иной кредитной организации для осуществления предпринимательской деятельности.
<7> Раздел 3 заполняется в том случае, если размер обязательств банка перед вкладчиком превышает сумму причитающегося вкладчику возмещения по вкладам (счетам). Агентство рассматривает заявление о включении в реестр требований кредиторов банка после опубликования сообщения о признании кредитной организации банкротом и об открытии в отношении нее конкурсного производства либо о принудительной ликвидации. Порядок установления Агентством требований кредиторов изложен на сайте www.asv.org.ru.
<8> В случае использования банковских реквизитов, указанных в разделе 1 или 2, необходимо указать номер раздела.
<9> Получателем может являться третье лицо только в случае представления нотариально удостоверенного документа, подтверждающего его право на получение денежных средств, причитающихся кредитору.
В случае введения в отношении вкладчика (кредитора) процедуры банкротства денежные средства в ходе расчетов с кредиторами могут быть перечислены только на основной счет должника.
