Приложение 1. ИНСТРУКЦИЯ О МЕРАХ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫХ В СЛУЧАЕ ГИБЕЛИ (СМЕРТИ), ПРИЧИНЕНИЯ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ИЛИ ИНОГО ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРОКУРОРОВ ОРГАНОВ ПРОКУРАТУРЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СВЯЗИ С ИХ СЛУЖЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ

Угловой штамп                                        Генеральному директору
органа прокуратуры                                   страховой компании

                        Справка о страховом событии

    Сообщаю, что _________________________________________________________,
                      (занимаемая должность, фамилия, имя, отчество)
работавший в _____________________________________________________________,
                               (наименование прокуратуры)
погиб (умер) "__" ____________ г. вследствие телесных повреждений или иного
повреждения здоровья, полученных в связи со служебной деятельностью.
Свидетельство о смерти серия ____ номер ______ выдано _____________________
___________________________________________________________________________
  (наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти, и дата выдачи)
    Среднемесячная заработная плата _______________________________________
                                              (фамилия, инициалы)
на день гибели (смерти) составляла ________________________________________
                                             (цифрами и прописью)
    Страховая сумма (180-кратный среднемесячный заработок  застрахованного)
составляет:
___________________________________________________________________________
                           (цифрами и прописью)
    Наследниками застрахованного являются:
    1. ____________________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) ___________________________________________________________
                             (точный почтовый индекс и адрес)
    2. ____________________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) ___________________________________________________________
                             (точный почтовый индекс и адрес)
    3. ____________________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) ___________________________________________________________
                             (точный почтовый индекс и адрес)
    Справка  направляется  для решения вопроса  о выплате  в соответствии с
законодательством  Российской Федерации  страховой суммы  в связи с гибелью
(смертью) застрахованного, связанной со служебной деятельностью.

Приложение: 1) копии акта, материалов расследования;
            2) копия свидетельства о смерти;
            3) другие документы.

Руководитель _________________________________________________
                 (наименование органа прокуратуры, подпись,
                            фамилия, инициалы)

Начальник отдела планирования, труда, финансового,
бухгалтерского учета и отчетности ____________________________
                                  (подпись, фамилия, инициалы)
М.П.