Приложение 9 ФЗ от 12.06.2002 N 67-ФЗ.
Приложение 9
к Федеральному закону
"Об основных гарантиях избирательных
прав и права на участие в референдуме
граждан Российской Федерации" 
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА
_________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
муниципального образования) <1>
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения
референдума по вопросу (вопросам):
___________________________________________________________________________
(вопрос (вопросы) референдума)
|
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)
|
Адрес места жительства <2>
|
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
|
Дата внесения подписи
|
Подпись
|
|
1
|
||||||
|
2
|
||||||
|
3
|
||||||
|
4
|
||||||
|
5
|
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства <2>, серия и номер
паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием даты его выдачи,
наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор
подписей, и дата ее внесения)
_______________________________________________________________________
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума субъекта Российской Федерации (местного референдума):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе
по проведению референдума субъекта Российской Федерации (местного
референдума), дата его выдачи и наименование комиссии,
выдавшей указанное свидетельство)
Специальный счет референдума N __________ <3>
Примечание. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей участников референдума.
--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
<2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.
<3> Указывается в случае сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума субъекта Российской Федерации.
