Приложение 1 ФЗ от 10.01.2003 N 19-ФЗ.
Приложение 1
к Федеральному закону
"О выборах Президента
Российской Федерации" 
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы Президента Российской Федерации "__" ____ 20__ года
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого
осуществлялся сбор подписей избирателей, если сбор подписей избирателей
осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории
Российской Федерации, - наименование иностранного государства) <1>
Номер и дата принятия решения Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации о регистрации группы избирателей, созданной для
поддержки самовыдвижения кандидата: _______________________________________
(фамилия, имя, отчество, номер
и дата принятия решения)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата на
должность Президента Российской Федерации гражданина Российской Федерации
_______________________________________, родившегося _____________________,
(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
(основное место работы или службы кандидата, занимаемая им
должность (в случае отсутствия основного места работы или
службы - род занятий), если кандидат является депутатом
и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе,
- сведения об этом с указанием наименования соответствующего
представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименования субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
|
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)
|
Адрес места жительства <2>
|
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
|
Дата внесения подписи
|
Подпись
|
|
1
|
||||||
|
2
|
||||||
|
3
|
||||||
|
4
|
||||||
|
5
|
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства <2>, серия и номер паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или
кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата
ее внесения)
Кандидат (доверенное лицо кандидата) ______________________________________
(фамилия, имя, отчество,
подпись и дата ее внесения)
Специальный избирательный счет N _____
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 8 статьи 34 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.
--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
<2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.
