Приложение 1. к Федеральному конституционному закону "О референдуме Российской Федерации"
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ __________________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации, иностранного государства, где собираются подписи граждан Российской Федерации)
Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума Российской Федерации
|
Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума Российской Федерации
|
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума Российской Федерации по вопросу (вопросам): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
N п/п
|
Фамилия, имя и отчество
|
Дата (число, месяц, год) рождения
|
Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина
|
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
|
Дата внесения подписи
|
Подпись
|
1
|
||||||
2
|
||||||
Подписной лист удостоверяю: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего его органа), члена инициативной группы по проведению референдума, собиравшего подписи) ____________________ (подпись и дата) Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума __________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество уполномоченного представителя инициативной группы по проведению референдума) ____________________ (подпись и дата)