Приложение 4.
Приложение N 4
к Приказу ФТС России
от 30 декабря 2010 г. N 2713 
ФЕДЕРАЛЬНАЯ ТАМОЖЕННАЯ СЛУЖБА
___________________________________________________________________
(наименование таможенного органа)
АКТ
об отказе в доступе должностных лиц таможенного органа, проводящих
выездную таможенную проверку, на объект проверяемого лица
"__" ___________ 201_ г. ___________________________
(место составления)
Должностным лицом (должностными лицами) ___________________________________
(должность, фамилия, инициалы
___________________________________________________________________________
должностного лица таможенного органа, составившего акт)
в присутствии понятых:
1. ________________________________________________________________________
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер
___________________________________________________________________________
документа, удостоверяющего личность, место жительства)
2. ________________________________________________________________________
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер
___________________________________________________________________________
документа, удостоверяющего личность, место жительства)
иных лиц: _________________________________________________________________
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер
___________________________________________________________________________
документа, удостоверяющего личность, место жительства)
на основании пункта 4 статьи 133 Таможенного кодекса Таможенного союза
составлен настоящий акт о том, что должностным лицам таможенного органа,
проводящим выездную таможенную проверку
___________________________________________________________________________
(сведения о проверяемом лице: наименование, ОГРН, ИНН, КПП юридического
лица/фамилия и инициалы, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя;
место государственной регистрации, место фактического осуществления
деятельности)
на основании решения о проведении выездной таможенной проверки от _________
N ________________
отказано в доступе в (на) ________________________________________________,
(наименование помещения и (или) территории)
расположенное(ые) по адресу: ______________________________________________
(адрес территории или помещения)
Должностным(и) лицом(ами) таможенного органа совершены следующие действия:
___________________________________________________________________________
(указываются сведения о фактах пресечения сопротивления, вскрытия запертых
помещений и др.)
Замечания, заявления, сделанные присутствующими лицами:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должностное(ые) лицо(а) таможенного органа:
_____________________________________ _________________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
_____________________________________ _________________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
Понятые:
_____________________________________ _________________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
_____________________________________ _________________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
Представитель проверяемого лица:
_____________________________________ _________________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
Иные присутствующие лица:
_____________________________________ _________________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
Отметки должностных лиц таможенного органа:
___________________________________________________________________________
(запись об отказе от подписания акта)
_____________________________________ _________________________
(должность, фамилия, инициалы) (подпись)
Копию акта получил:
__________________________________________________________ ________________
(должность, фамилия, инициалы лица, получившего второй (подпись)
экземпляр акта)
"__" ___________ 201_ г.
(дата получения второго
экземпляра акта)
