Приложение 5. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПРИ САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ, В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ (САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ), НАХОДЯЩИХСЯ В ВЕДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНОЙ ТАМОЖЕННОЙ СЛУЖБЫ, СОТРУДНИКАМ ТАМОЖЕННЫХ ОРГАНОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УВОЛЕННЫМ СО СЛУЖБЫ В ТАМОЖЕННЫХ ОРГАНАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ЧЛЕНАМ ИХ СЕМЕЙ И ЛИЦАМ, НАХОДЯЩИМСЯ НА ИХ ИЖДИВЕНИИ

                                    АКТ
           врачебной комиссии на пациента, имеющего медицинские
             противопоказания для санаторно-курортного лечения

1. ________________________________________________________________________
     (наименование санаторно-курортной организации, находящейся в ведении
                                  ФТС России)
2. Пациент _______________________________________________________________,
           (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью, дата рождения)
прибыл в санаторий по путевке N __________________________,
выданной _________________________________________________________________,
              (наименование таможенного органа Российской Федерации,
                                 выдавшего путевку)
на срок с "__" _______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г. с санаторно-курортной
картой от "__" _______ 20__ г., выданной __________________________________
                                             (наименование медицинской
                                               организации, выдавшей
                                             санаторно-курортную карту)
за подписью лечащего врача ________________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество - при наличии)
3. Диагноз по месту медицинского отбора:
основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующие заболевания _________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Пациент проживает по адресу: ___________________________________________

Заключение комиссии
5. Врачебная комиссия в составе: __________________________________________
__________________________________________________________________________,
обследовав пациента ______________________________________________________,
                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)
установила наличие следующего(их) заболевания(ий)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (указать диагноз, данные исследований и клинических наблюдений)
6. Врачебная комиссия считает, что пациенту _______________________________
                                               (фамилия, имя, отчество -
                                                     при наличии)
пребывание и лечение в санатории противопоказано и он (она) подлежит:
а)  досрочной  выписке  из санатория в сопровождении медицинского персонала
                (без сопровождения медицинского персонала)
                           (нужное подчеркнуть);
б) переводу ______________________________________________________________;
                 (указать наименование и адрес медицинской организации,
                            в которую переводится пациент)
в)    оставлению    в    санатории   для   проведения   бальнеологического,
климатического, медикаментозного или другого лечения
___________________________________________________________________________
                         (указать характер режима)
7.   Комиссия   считает,   что   причиной  поступления  пациента,  имеющего
медицинские противопоказания для санаторно-курортного лечения, является:
___________________________________________________________________________
"__" _____________ 20__ г.

8. Отметка о выполнении решения врачебной комиссии.
Пациент:
а)  досрочно  выписан  из  санатория в сопровождении медицинского персонала
(без сопровождения медицинского персонала), использовав по путевке
           (нужное подчеркнуть)
______________ койко-дней;
б) переведен в _______________________________________________, использовав
               (наименование и адрес медицинской организации,
                        в которую переведен пациент)
по путевке __________ койко-дней;
в)  оставлен в санатории для проведения бальнеологического, климатического,
медикаментозного или другого лечения ______________________________________
                                            (указать характер режима)