Приложение 11. Форма
Приложение N 11
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по разработке
и производству средств защиты
конфиденциальной информации 
Форма
Бланк _________________________________________
Федеральной службы (наименование должности, инициалы
по техническому и экспортному и фамилия руководителя юридического лица
контролю либо инициалы и фамилия физического лица)
_________________________________________
(адрес)
Выписка из реестра лицензий
о лицензиате - индивидуальном предпринимателе
|
Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность
|
|
|
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
|
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
Лицензируемый вид деятельности
|
деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации
|
|
Виды работ и услуг, на которые предоставлена лицензия
|
|
|
Место жительства
|
|
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
|
Дата принятия решения о предоставлении лицензии
|
|
|
Номер лицензии
|
|
|
Срок действия лицензии
|
|
|
Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии
|
|
|
Основание приостановления действия лицензии
|
|
|
Срок приостановления действия лицензии
|
|
|
Основание возобновления действия лицензии
|
|
|
Дата возобновления действия лицензии
|
|
|
Основание аннулирования лицензии
|
|
|
Дата аннулирования лицензии
|
|
|
Основание прекращения действия лицензии
|
|
|
Дата прекращения действия лицензии
|
Наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)
