Приложение 1. Форма
Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации 
Форма
Бланк В Федеральную службу
юридического лица по техническому и экспортному контролю
Заявление
о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
конфиденциальной информации юридическому лицу
Прошу предоставить ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
юридического лица)
лицензию на осуществление деятельности по технической защите
конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ и услуг, установленные пунктом 4 Положения
о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
информации, утвержденного Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации
Форма
Бланк В Федеральную службу
юридического лица по техническому и экспортному контролю
Заявление
о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
конфиденциальной информации юридическому лицу
Прошу предоставить ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
юридического лица)
лицензию на осуществление деятельности по технической защите
конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ и услуг, установленные пунктом 4 Положения
о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
информации, утвержденного Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации
Форма
Бланк В Федеральную службу
юридического лица по техническому и экспортному контролю
Заявление
о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
конфиденциальной информации юридическому лицу
Прошу предоставить ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
юридического лица)
лицензию на осуществление деятельности по технической защите
конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ и услуг, установленные пунктом 4 Положения
о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
информации, утвержденного Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации
Форма
Бланк В Федеральную службу
юридического лица по техническому и экспортному контролю
Заявление
о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
конфиденциальной информации юридическому лицу
Прошу предоставить ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
юридического лица)
лицензию на осуществление деятельности по технической защите
конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ и услуг, установленные пунктом 4 Положения
о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации
от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено осуществлять юридическое лицо)
Адрес места нахождения: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения юридического лица)
Адрес для переписки: ______________________________________________________
(указываются почтовый адрес юридического лица и адрес
электронной почты (при наличии))
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
(ОГРН) ____________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый
государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
юридического лица)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом
органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа,
осуществившего постановку на налоговый учет)
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования _______________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество, номера
телефонов, адрес электронной почты (при наличии))
Приложение: 1. Копии учредительных документов (с представлением оригиналов
в случае, если верность копий не засвидетельствована в
нотариальном порядке).
2. Сведения и копии документов, перечень которых определен
Положением о лицензировании деятельности по технической
защите конфиденциальной информации, утвержденным
постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля
2012 г. N 79.
3. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за
предоставление лицензии.
4. Опись прилагаемых документов.
_______________________________ ___________________ ______________________
(Наименование должности (подпись, печать) (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)
