Приложение 4. Приказ ФСТЭК России от 02.09.2019 N 161 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по выдаче лицензий и разрешений на осуществление операций по экспорту и (или) импорту товаров, информации, работ, услуг, результатов интеллектуальной деятельности (прав на них) в случаях, предусмотренных законодательством РФ" (Зарегистрировано в Минюсте России 11.12.2019 N 56765)
Приложение 4.
Приложение N 4
к Административному регламенту
ФСТЭК России по предоставлению
государственной услуги по выдаче
лицензий и разрешений на осуществление
операций по экспорту и (или) импорту
товаров, работ (услуг), информации,
результатов интеллектуальной
деятельности в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 2 сентября 2019 г. N 161 
ФОРМА ОБРАЩЕНИЯ
О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ РАЗОВОЙ ЛИЦЕНЗИИ
Бланк организации В Федеральную службу по техническому
(при наличии) и экспортному контролю
Прошу продлить до _________________________________________________________
указывается дата, до которой запрашивается продление
лицензии
срок действия лицензии ______________, выданной __________________________.
номер лицензии дата выдачи лицензии
Лицензия не была реализована в связи с ____________________________________
указывается основание продления
__________________________________________________________________________.
срока действия лицензии
ИНН заявителя ________________, ОГРН заявителя ___________________ <*>.
Уплата государственной пошлины за продление срока действия лицензии
произведена ____________________________________ в соответствии с платежным
указывается наименование банка
поручением _____________________________________________________.
указывается номер и дата платежного поручения
Контактный телефон (при наличии) _________________________________________.
Адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________.
Почтовый адрес ___________________________________________________________.
Достоверность сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему
документах, подтверждаю.
Приложения: ___________________________________________________________
указываются наименования прилагаемых документов
__________________________________________________________.
и количество листов в каждом документе
_________________________ _________ _______________________________________
Должность лица, Подпись Инициалы и фамилия лица,
представляющего заявителя представляющего заявителя
Печать заявителя (при наличии,
в случае оформления
сопроводительного письма
на бумажном носителе)
--------------------------------
<*> Сведения приводятся только юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями.