Приказ ФСТЭК России от 17.07.2017 N 134 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по технической защите конфиденциальной информации" (Зарегистрировано в Минюсте России 09.08.2017 N 47722) - последняя редакция

Наименование

Тип, изготовитель

Назначение

Заводской N (N копии)

Реквизиты документа, подтверждающего наличие программы для электронно-вычислительных машин <*>

Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата) <**>

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ И ЭКСПОРТНОМУ КОНТРОЛЮ

ПРИКАЗ
от 17 июля 2017 г. N 134

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА
ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ И ЭКСПОРТНОМУ КОНТРОЛЮ
ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ТЕХНИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

В соответствии с подпунктом 12 пункта 8 Положения о Федеральной службе по техническому и экспортному контролю, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 16 августа 2004 г. N 1085 "Вопросы Федеральной службы по техническому и экспортному контролю" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 34, ст. 3541; 2005, N 13, ст. 1138; 2006, N 49, ст. 5192; 2008, N 43, ст. 4921; N 47, ст. 5431; 2012, N 7, ст. 818; 2013, N 26, ст. 3314; N 52, ст. 7137; 2014, N 36, ст. 4833; N 44, ст. 6041; 2015, N 4, ст. 641; 2016, N 1, ст. 211), постановлением Правительства Российской Федерации от 16 мая 2011 г. N 373 "О разработке и утверждении административных регламентов исполнения государственных функций и административных регламентов предоставления государственных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 22, ст. 3169; N 35, ст. 5092; 2012, N 28, ст. 3908; N 36, ст. 4903; N 50, ст. 7070; N 52, ст. 7507; 2014, N 5, ст. 506) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Административный регламент Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по технической защите конфиденциальной информации.

2. Признать утратившими силу:

приказ ФСТЭК России от 12 июля 2012 г. N 83 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по технической защите конфиденциальной информации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 августа 2012 г., регистрационный N 25216);

приказ ФСТЭК России от 11 февраля 2013 г. N 16 "О внесении изменения в Административный регламент Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденный приказом ФСТЭК России от 12 июля 2012 г. N 83" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2013 г., регистрационный N 27385);

подпункт 1 пункта 1 приказа ФСТЭК России от 10 октября 2014 г. N 113 "О внесении изменений в административные регламенты Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственных услуг по лицензированию деятельности по технической защите конфиденциальной информации и деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 ноября 2014 г., регистрационный N 34745);

пункт 8 приложения к приказу ФСТЭК России от 2 декабря 2014 г. N 134 "О внесении изменений в административные регламенты по предоставлению государственных услуг и исполнению государственных функций Федеральной службы по техническому и экспортному контролю" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 декабря 2014 г., регистрационный N 35303);

пункт 1 приложения к приказу ФСТЭК России от 20 мая 2015 г. N 60 "О внесении изменений в административные регламенты Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственных услуг и исполнению государственных функций в области лицензирования деятельности по технической защите конфиденциальной информации и деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 июня 2015 г., регистрационный N 37712).

Директор федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
В.СЕЛИН

Утвержден
приказом Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 17 июля 2017 г. N 134

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ
ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ И ЭКСПОРТНОМУ КОНТРОЛЮ
ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ТЕХНИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

I. Общие положения

Предмет регулирования регламента

1. Административный регламент предоставления Федеральной службой по техническому и экспортному контролю государственной услуги по лицензированию деятельности по технической защите конфиденциальной информации (далее - Регламент) определяет сроки и последовательность выполнения административных процедур (действий) Федеральной службой по техническому и экспортному контролю при предоставлении государственной услуги по лицензированию деятельности по технической защите конфиденциальной информации (далее - государственная услуга).

Круг заявителей

2. Заявителями на получение государственной услуги являются юридические лица и индивидуальные предприниматели, планирующие осуществлять (осуществляющие) деятельность по технической защите конфиденциальной информации (далее - заявитель, соискатель лицензии, лицензиат).

Требования к порядку информирования о предоставлении
государственной услуги

3. Информация о порядке предоставления государственной услуги предоставляется:

посредством размещения на информационных стендах в ФСТЭК России;

посредством размещения в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (www.gosuslugi.ru) (далее - Портал) и на официальном сайте ФСТЭК России в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": http://www.fstec.ru (далее - Сайт);

с использованием средств телефонной связи, в письменной форме, а также по электронной почте.

4. На информационных стендах в местах предоставления государственной услуги размещаются следующие информационные материалы:

информация о порядке предоставления государственной услуги;

сведения о почтовом адресе, телефоне и адресе Сайта;

перечень нормативных правовых актов, регламентирующих предоставление государственной услуги;

перечень сведений, которые должны содержаться в обращении;

информация о размере государственной пошлины за предоставление государственной услуги.

5. На Сайте размещаются следующие информационные материалы:

информация о порядке предоставления государственной услуги;

сведения о почтовом адресе, телефонах и адресе Сайта;

перечень нормативных правовых актов, регламентирующих предоставление государственной услуги;

информация о размере государственной пошлины за предоставление государственной услуги;

административный регламент предоставления государственной услуги.

6. На Портале размещаются следующие информационные материалы:

информация о порядке предоставления государственной услуги;

сведения о почтовом адресе, телефонах и адресе Сайта;

перечень нормативных правовых актов, регламентирующих предоставление государственной услуги;

административный регламент предоставления государственной услуги.

7. Место нахождения ФСТЭК России: г. Москва, ул. Старая Басманная, д. 17.

Почтовый адрес ФСТЭК России для направления документов и обращений: Старая Басманная ул., д. 17, г. Москва, 105066.

Электронный адрес для направления обращений: postin@fstec.ru.

Место нахождения экспедиции: г. Москва, ул. Старая Басманная, д. 17.

График работы экспедиции:

понедельник - четверг -	10.00 - 13.00 и 14.00 - 17.00
пятница -	10.00 - 13.00 и 14.00 - 15.45
суббота, воскресенье -	выходные дни.

Телефон экспедиции: (495) 696-74-06.

8. Информирование по вопросам предоставления государственной услуги может осуществляться:

в устной форме по телефону или при личном приеме;

в письменной форме;

по электронной почте.

9. Информирование по вопросам предоставления государственной услуги в устной форме осуществляется по вторникам и четвергам с 10.00 до 12.00 (время местное) по телефонам:

центральный аппарат ФСТЭК России - (495) 632-14-48, 632-14-47, 693-68-68;

Управление ФСТЭК России по Центральному федеральному округу - (495) 334-45-90;

Управление ФСТЭК России по Северо-Западному федеральному округу - (812) 571-53-56;

Управление ФСТЭК России по Южному и Северо-Кавказскому федеральным округам - (863) 200-75-32;

Управление ФСТЭК России по Приволжскому федеральному округу - (831) 439-68-74;

Управление ФСТЭК России по Уральскому федеральному округу - (343) 372-18-71;

Управление ФСТЭК России по Сибирскому федеральному округу - (383) 264-00-85;

Управление ФСТЭК России по Дальневосточному федеральному округу - (421) 291-10-28.

В устной форме предоставляется следующая информация:

о нормативных правовых актах, регламентирующих вопросы предоставления государственной услуги (наименование, номер и дата принятия нормативного правового акта);

о порядке предоставления государственной услуги;

о сроках предоставления государственной услуги;

об оплате государственной пошлины за предоставление государственной услуги;

об адресах сайта и электронной почты ФСТЭК России;

о ходе предоставления государственной услуги;

о входящих номерах, под которыми зарегистрированы обращения в системе делопроизводства ФСТЭК России;

о порядке обжалования результатов предоставления государственной услуги, действий или бездействия должностных лиц ФСТЭК России.

Иная информация предоставляется только на основании соответствующего письменного обращения.

10. При информировании по телефону разговор не должен продолжаться более 5 минут. В начале разговора гражданский служащий ФСТЭК России (далее - гражданский служащий) должен представиться, указав свои фамилию, имя и (в случае, если имеется) отчество, замещаемую должность.

11. Письменное обращение может быть направлено почтовым отправлением или доставлено заявителем непосредственно в экспедицию ФСТЭК России.

Обращение в электронной форме направляется на электронный адрес ФСТЭК России.

12. Информация должна предоставляться в доступной форме (на бумажном носителе или в электронном виде) и направляться на почтовый или электронный адреса, указанные в обращении.

Предоставление информации осуществляется: по обращениям в письменной форме - не позднее 20 дней, а по обращениям по электронной почте - не позднее 15 дней со дня регистрации соответствующего обращения в системе делопроизводства ФСТЭК России.

II. Стандарт предоставления государственной услуги

Наименование государственной услуги

13. Государственная услуга по лицензированию деятельности по технической защите конфиденциальной информации.

Наименование федерального органа исполнительной власти,
предоставляющего государственную услугу

14. Предоставление государственной услуги осуществляется Федеральной службой по техническому и экспортному контролю.

15. Непосредственное предоставление государственной услуги осуществляет ответственное структурное подразделение ФСТЭК России (далее - Управление).

16. При предоставлении государственной услуги запрещается требовать от заявителя осуществления действий, в том числе согласований, необходимых для получения государственной услуги и связанных с обращением в иные государственные органы и организации, за исключением получения услуг, включенных в перечень услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления федеральными органами исполнительной власти и предоставляются организациями, участвующими в предоставлении государственных услуг, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2011 г. N 352 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 20, ст. 2829; 2012, N 14, ст. 1655; N 36, ст. 4922; 2013, N 33, ст. 4382; N 49, ст. 6421; N 52, ст. 7207; 2014, N 21, ст. 2712; 2015, N 50, ст. 7165, ст. 7189; 2016, N 31, ст. 5031; N 37, ст. 5495; 2017, N 8, ст. 1257).

Описание результата предоставления государственной услуги

17. Результатом предоставления государственной услуги является:

1) предоставление (отказ в предоставлении) лицензии;

2) переоформление (отказ в переоформлении) лицензии;

3) предоставление дубликата лицензии или копии лицензии;

4) прекращение действия лицензии;

5) предоставление сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий.

Способом фиксации результата предоставления государственной услуги является внесение сведений в реестр лицензий, в том числе в электронной форме.

Срок предоставления государственной услуги, срок
приостановления предоставления государственной услуги, срок
выдачи (направления) документов, являющихся результатом
предоставления государственной услуги

18. Решение о предоставлении лицензии или об отказе в ее предоставлении принимается в срок, не превышающий 45 рабочих дней со дня регистрации в системе делопроизводства ФСТЭК России заявления о предоставлении лицензии и прилагаемых к нему документов (далее - документы заявителя).

В случае если заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением установленных требований и (или) прилагаемые к нему документы представлены не в полном объеме, срок принятия решения о предоставлении лицензии или об отказе в ее предоставлении исчисляется со дня поступления в ФСТЭК России в полном объеме надлежащим образом оформленных документов заявителя.

19. Решение о переоформлении лицензии или об отказе в ее переоформлении принимается в срок, не превышающий 10 рабочих дней со дня регистрации в системе делопроизводства ФСТЭК России документов заявителя.

В случае если заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением установленных требований и (или) прилагаемые к нему документы представлены не в полном объеме, срок принятия решения о переоформлении лицензии или об отказе в ее переоформлении исчисляется со дня поступления в ФСТЭК в полном объеме надлежащим образом оформленных документов заявителя.

20. При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, решение о переоформлении лицензии или об отказе в ее переоформлении принимается в срок, не превышающий 30 рабочих дней со дня регистрации в системе делопроизводства ФСТЭК России документов заявителя.

21. Дубликат (копия) лицензии оформляется в течение 3 рабочих дней со дня регистрации в системе делопроизводства ФСТЭК России заявления лицензиата о предоставлении дубликата (копии) лицензии.

22. Решение о прекращении действия лицензии принимается в течение 10 рабочих дней со дня поступления в ФСТЭК России заявления лицензиата о прекращении лицензируемого вида деятельности.

23. Сведения о конкретной лицензии предоставляются лицензирующим органом бесплатно в течение 5 рабочих дней со дня получения заявления о предоставлении таких сведений.

Перечень нормативных правовых актов, регулирующих
отношения, возникающие в связи с предоставлением
государственной услуги

24. Исполнение государственной услуги осуществляется в соответствии со следующими нормативными правовыми актами:

Налоговым кодексом Российской Федерации (часть вторая) (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2017, N 15, ст. 2133);

Федеральным законом от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 48, ст. 4563; 1998, N 31, ст. 3803; 1999, N 2, ст. 232; N 29, ст. 3693; 2000, N 22, ст. 2267; 2001, N 24, ст. 2410; N 33, ст. 3426; N 53, ст. 5024; 2002, N 1, ст. 2; N 22, ст. 2026; 2003, N 2, ст. 167; N 43, ст. 4108; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1, ст. 25; 2006, N 1, ст. 10; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 9, ст. 817; N 29, ст. 3410; N 30, ст. 3616; N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152; N 30, ст. 3739; 2010, N 50, ст. 6609; 2011, N 27, ст. 3880; N 30, ст. 4596; N 45, ст. 6329; N 47, ст. 6608; N 49, ст. 7033; 2012, N 29, ст. 3990; N 30, ст. 4175; N 53, ст. 7621; 2013, N 8, ст. 717; N 19, ст. 2331; N 27, ст. 3460, ст. 3475, ст. 3477; N 48, ст. 6160; N 52, ст. 6986; 2014, N 26, ст. 3406; N 30, ст. 4268; N 49, ст. 6928; 2015, N 14, ст. 2008; N 27, ст. 3967; N 48, ст. 6724; 2016, N 1, ст. 19; 2017, N 11, ст. 1539);

Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; N 30, ст. 4590; N 43, ст. 5971; N 48, ст. 6728; 2012, N 26, ст. 3446; N 31, ст. 4322; 2013, N 9, ст. 874; N 27, ст. 3477; 2014, N 30, ст. 4256; N 42, ст. 5615; 2015, N 1, ст. 11, ст. 72; N 27, ст. 3951; N 29, ст. 4339, ст. 4342, 4389; N 44, ст. 6047; 2016, N 1, ст. 50, ст. 51) (далее - Федеральный закон N 99-ФЗ);

Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179; 2011, N 15, ст. 2038; N 27, ст. 3873, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4587; N 49, ст. 7061; 2012, N 31, ст. 4322; 2013, N 14, ст. 1651; N 27, ст. 3477, ст. 3480; N 30, ст. 4084; N 51, ст. 6679; N 52, ст. 6952, ст. 6961, ст. 7009; 2014, N 26, ст. 3366; N 30, ст. 4264; N 49, ст. 6928; 2015, N 1, ст. 67, ст. 72; N 10, ст. 1393; N 29, ст. 4342, ст. 4376; 2016, N 7, ст. 916; N 27, ст. 4293, ст. 4294; 2017, N 1, ст. 12) (далее - Федеральный закон N 210-ФЗ);

Указом Президента Российской Федерации от 16 августа 2004 г. N 1085 "Вопросы Федеральной службы по техническому и экспортному контролю" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 34, ст. 3541; 2005, N 13, ст. 1138; 2006, N 49, ст. 5192; 2008, N 43, ст. 4921; N 47, ст. 5431; 2012, N 7, ст. 818; 2013, N 26, ст. 3314; N 52, ст. 7137; 2014, N 36, ст. 4833; N 44, ст. 6041; 2015, N 4, ст. 641; 2016, N 1, ст. 211);

постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79 "О лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 7, ст. 863; 2016, N 26, ст. 4049);

постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6931; 2012, N 17, ст. 1965; N 36, ст. 6931; 2012, N 17, ст. 1965; N 36, ст. 4916; N 37, ст. 5002; N 39, ст. 5267; 2013, N 24, ст. 3014; N 44, ст. 5764; 2015, N 1, ст. 279; N 19, ст. 2820; N 41, ст. 5670; 2016, N 40, ст. 5738; N 45, ст. 6264; N 48, ст. 6783; 2017, N 20, ст. 2920);

постановлением Правительства Российской Федерации от 6 октября 2011 г. N 826 "Об утверждении типовой формы лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 42, ст. 5924);

постановлением Правительства Российской Федерации от 16 мая 2011 г. N 373 "О разработке и утверждении административных регламентов исполнения государственных функций и административных регламентов предоставления государственных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 22, ст. 3169; N 35, ст. 5092; 2012, N 28, ст. 3908; N 36, ст. 4903; N 50, ст. 7070; N 52, ст. 7507; 2014, N 5, ст. 506).

постановлением Правительства Российской Федерации от 16 августа 2012 г. N 840 "О порядке подачи и рассмотрения жалоб на решения и действия (бездействие) федеральных органов исполнительной власти и их должностных лиц, федеральных государственных служащих, должностных лиц государственных внебюджетных фондов Российской Федерации, а также государственной корпорации по атомной энергии "Росатом" и ее должностных лиц" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 35, ст. 4829; 2014, N 50, ст. 7113; 2015, N 47, ст. 6596; 2016, N 51, ст. 7370).

постановлением Правительства Российской Федерации от 26 марта 2016 г. N 236 "О требованиях к предоставлению в электронной форме государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 15, ст. 2084).

Исчерпывающий перечень документов, необходимых
в соответствии с нормативными правовыми актами
для предоставления государственной услуги, подлежащих
представлению заявителем, способы их получения заявителем,
в том числе в электронной форме, порядок их представления

25. Для получения лицензии соискатель лицензии направляет заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении или представляет непосредственно в экспедицию ФСТЭК России заявление о предоставлении лицензии по форме согласно приложениям N 1, 2 к Регламенту.

26. К заявлению о предоставлении лицензии прилагаются:

1) сведения о квалификации специалистов по защите информации по форме согласно приложению N 3 к Регламенту, а также копии документов, подтверждающих квалификацию указанных специалистов и их соответствие требованиям, установленным подпунктом "а" пункта 5 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79 (далее - Положение):

копии приказов о назначении;

копии трудовых договоров (в том числе с прежних мест работы), подтверждающие наличие необходимого стажа работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности;

копии трудовых книжек;

копии документов о высшем образовании;

копии документов об обучении по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности;

2) копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании помещений, предназначенных для осуществления лицензируемого вида деятельности, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях, зданиях, сооружениях и иных объектах);

3) сведения о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации защищаемых помещений по форме согласно приложению N 4 к Регламенту с приложением копий технических паспортов и аттестатов соответствия защищаемых помещений требованиям безопасности информации;

4) сведения, подтверждающие наличие аттестованных по требованиям безопасности информации автоматизированных систем, предназначенных для хранения и обработки конфиденциальной информации, по форме согласно приложению N 5 к Регламенту с приложением копий технических паспортов автоматизированных систем, актов классификации автоматизированных систем по требованиям безопасности информации, планов размещения основных и вспомогательных технических средств и систем, аттестатов соответствия автоматизированных систем требованиям безопасности информации или сертификатов соответствия автоматизированных систем требованиям безопасности информации, документов, подтверждающих право соискателя лицензии на автоматизированные системы, программы для электронно-вычислительных машин и базы данных, планируемые к использованию при осуществлении лицензируемого вида деятельности, а также описание технологического процесса обработки информации в автоматизированных системах по форме согласно приложению N 6 к Регламенту и перечень защищаемых в автоматизированных системах ресурсов по форме согласно приложению N 7 к Регламенту;

5) сведения об имеющемся у заявителя оборудовании, необходимом для выполнения, оказания заявленных работ и (или) услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности, в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в" пункта 5 Положения, в том числе:

измерительных приборах, прошедших в установленном законодательством Российской Федерации порядке метрологическую поверку (калибровку);

программных (программно-технических) средствах, включая средства защиты информации и средства контроля защищенности информации, сертифицированных по требованиям безопасности информации.

Сведения представляются по форме согласно приложению N 8 к Регламенту с приложением копий документов, подтверждающих, что указанное оборудование принадлежит заявителю на праве собственности или ином законном основании;

6) сведения об имеющихся у заявителя технической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ и услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности, в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "д" пункта 5 Положения.

Сведения представляются по форме согласно приложению N 9 к Регламенту с приложением копий документов, подтверждающих, что документы, содержащие информацию ограниченного доступа, получены заявителем в установленном законодательством Российской Федерации порядке;

7) опись прилагаемых к заявлению документов по рекомендуемому образцу согласно приложению N 10 к Регламенту.

27. Для переоформления лицензии лицензиат направляет заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении или в форме электронного документа или представляет непосредственно в экспедицию ФСТЭК России:

1) заявление о переоформлении лицензии по форме согласно приложениям N 11, 12 к Регламенту;

2) оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью;

3) опись прилагаемых к заявлению документов по рекомендуемому образцу согласно приложению N 10 к Регламенту.

28. При намерении выполнять новые работы и (или) оказывать новые услуги, подлежащие лицензированию в соответствии с пунктом 4 Положения, в заявлении о переоформлении лицензии указываются сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (оказывать).

Вместе с заявлением представляются следующие сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям, установленным пунктом 6 Положения:

1) сведения, подтверждающие квалификацию специалистов по защите информации и их соответствие требованиям, установленным подпунктами "а" и "б" пункта 6 Положения, по форме согласно приложению N 3 к Регламенту, с приложением:

копий приказов о назначении;

копий трудовых договоров (в том числе с прежних мест работы), подтверждающих наличие необходимого стажа работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности;

копий трудовых книжек;

копий документов о высшем образовании;

копий документов об обучении по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности;

копий документов о повышении квалификации по лицензируемому виду деятельности;

2) сведения, подтверждающие наличие аттестованных по требованиям безопасности информации защищаемых помещений, по форме согласно приложению N 4 к Регламенту с приложением копий технических паспортов и аттестатов соответствия защищаемых помещений требованиям безопасности информации;

3) сведения, подтверждающие наличие аттестованных по требованиям безопасности информации автоматизированных систем, предназначенных для хранения и обработки конфиденциальной информации, по форме согласно приложению N 5 к Регламенту с приложением копий технических паспортов автоматизированных систем, актов классификации автоматизированных систем по требованиям безопасности информации, планов размещения основных и вспомогательных технических средств и систем, аттестатов соответствия автоматизированных систем требованиям безопасности информации или сертификатов соответствия автоматизированных систем требованиям безопасности информации, документов, подтверждающих право соискателя лицензии на программы для электронно-вычислительных машин и базы данных, планируемые к использованию при осуществлении лицензируемого вида деятельности, а также описание технологического процесса обработки информации в автоматизированных системах по форме согласно приложению N 6 к Регламенту и перечень защищаемых в автоматизированных системах ресурсов по форме согласно приложению N 7 к Регламенту;

4) сведения, подтверждающие наличие у заявителя оборудования, необходимого для выполнения, оказания заявленных работ и (или) услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности, в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "д" пункта 10 Положения, в том числе:

измерительных приборов, прошедших в установленном законодательством Российской Федерации порядке метрологическую поверку (калибровку);

программных (программно-технических) средств, включая средства защиты информации и средства контроля защищенности информации, сертифицированных по требованиям безопасности информации.

5) сведения об имеющихся у заявителя технической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ и (или) услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности, в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "е" пункта 6 Положения.

29. При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, в заявлении о переоформлении лицензии указывается этот адрес.

1) сведения о наличии у лицензиата помещений, предназначенных для осуществления лицензируемого вида деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права не зарегистрированы в указанном реестре - сведения с приложением копий документов, подтверждающих наличие у лицензиата помещений, предназначенных для осуществления лицензируемого вида деятельности);

3) сведения, подтверждающие наличие аттестованных по требованиям безопасности информации автоматизированных систем, предназначенных для хранения и обработки конфиденциальной информации, по форме согласно приложению N 5 к Регламенту с приложением копий технических паспортов автоматизированных систем, актов классификации автоматизированных систем по требованиям безопасности информации, планов размещения основных и вспомогательных технических средств и систем, аттестатов соответствия автоматизированных систем требованиям безопасности информации или сертификатов соответствия автоматизированных систем требованиям безопасности информации, документов, подтверждающих право соискателя лицензии на автоматизированные системы, программы для электронно-вычислительных машин и базы данных, планируемые к использованию при осуществлении лицензируемого вида деятельности, а также описание технологического процесса обработки информации в автоматизированных системах по форме согласно приложению N 6 к Регламенту и перечень защищаемых в автоматизированных системах ресурсов по форме согласно приложению N 7 к Регламенту;

4) сведения, подтверждающие наличие у заявителя на праве собственности или ином законном основании оборудования, необходимого для выполнения работ и (или) оказания услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности, в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "г" пункта 11 Положения, в том числе:

программных (программно-технических) средств, в том числе средств защиты информации и контроля защищенности информации, сертифицированных по требованиям безопасности информации.

30. Документы (копии документов), указанные в пунктах 26, 28, 29 Регламента, подписываются (заверяются) соискателем лицензии.

31. В случае реорганизации юридического лица в форме преобразования в заявлении о переоформлении лицензии указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике, предусмотренные частью 1 статьи 13 Федерального закона N 99-ФЗ, и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц.

Заявление о переоформлении лицензии и прилагаемые к нему документы представляются в ФСТЭК России не позднее чем через 15 рабочих дней со дня внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц.

32. В случае изменения наименования юридического лица или места его нахождения, а также в случаях изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, в заявлении о переоформлении лицензии указываются новые сведения о лицензиате и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица) или в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя).

33. При намерении внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в заявлении о переоформлении лицензии указываются сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать, или о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается.

34. В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, в заявлении о переоформлении лицензии указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена.

35. В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния переоформление лицензии допускается только при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности.

36. Для получения дубликата лицензии лицензиат представляет в ФСТЭК России заявление по форме согласно приложениям N 13, 14 к Регламенту с указанием реквизитов документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии.

В случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата лицензии прилагается испорченный бланк лицензии.

37. Для получения копии лицензии лицензиат представляет в ФСТЭК России заявление по форме согласно приложениям N 15, 16 к Регламенту.

38. Для прекращения действия лицензии лицензиат представляет заявление о прекращении им осуществления лицензируемого вида деятельности по форме согласно приложениям N 17, 18 к Регламенту не позднее чем за 15 дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности.

39. В случае если в заявлении о предоставлении лицензии, о переоформлении лицензии, о прекращении действия лицензии, о предоставлении дубликата лицензии или копии лицензии указывается на необходимость предоставления указанных документов в форме электронного документа, ФСТЭК России направляет заявителю лицензию, дубликат лицензии или копию лицензии в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.

40. Для получения сведений о конкретной лицензии заявитель направляет в ФСТЭК России заявление о предоставлении таких сведений по форме согласно приложению N 19 к Регламенту.

Исчерпывающий перечень документов, необходимых
в соответствии с нормативными правовыми актами
для предоставления государственной услуги, которые
находятся в распоряжении государственных органов, органов
местного самоуправления и иных органов, участвующих
в предоставлении государственных или муниципальных услуг,
и которые заявитель вправе представить, а также способы их
получения заявителями, в том числе в электронной форме,
порядок их представления

41. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, которые находятся в распоряжении государственных органов, органов местного самоуправления и иных органов, участвующих в предоставлении государственных или муниципальных услуг, и которые заявитель вправе представить по собственной инициативе:

выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (для юридического лица);

выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя);

документ, подтверждающий факт уплаты государственной пошлины за предоставление государственной услуги;

копии документов, подтверждающих наличие у заявителя на праве собственности или ином законном основании помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности и соответствующих установленным законодательством Российской Федерации техническим нормам и требованиям по технической защите информации, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости.

42. ФСТЭК России запрашивает подтверждение наличия и (или) достоверности документов, указанных в пункте 41 Регламента, у соответствующих государственных органов путем обращения к информационным ресурсам этих государственных органов или посредством межведомственного электронного взаимодействия.

43. Непредставление заявителем указанных в пункте 41 Регламента документов не является основанием для отказа заявителю в предоставлении государственной услуги.

44. Запрещается требовать от заявителя:

представления документов и информации или осуществления действий, представление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами, регулирующими отношения, возникающие в связи с предоставлением государственной услуги;

представления документов и информации, которые в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации и муниципальными правовыми актами находятся в распоряжении государственных органов, предоставляющих государственную услугу, иных государственных органов, органов местного самоуправления и (или) подведомственных государственным органам и органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственных или муниципальных услуг, за исключением документов, указанных в части 6 статьи 7 Федерального закона N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Исчерпывающий перечень оснований для отказа
в приеме документов, необходимых для предоставления
государственной услуги

45. Основания для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, законодательством Российской Федерации не предусмотрены.

Исчерпывающий перечень оснований для приостановления
или отказа в предоставлении государственной услуги

46. Основаниями для приостановления предоставления государственной услуги являются:

1) представление заявления, оформленного с нарушениями требований Регламента;

2) представление неполного комплекта документов, необходимых в соответствии с Регламентом для предоставления государственной услуги.

47. Основаниями для отказа в предоставлении государственной услуги являются:

1) непредставление заявителем в 30-дневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов после получения уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений, направленного заявителю в соответствии с пунктом 69 Регламента;

2) наличие в представленном заявлении о предоставлении лицензии, о переоформлении лицензии и (или) прилагаемых к нему документах недостоверной или искаженной информации;

3) установленное в ходе проверки несоответствие заявителя лицензионным требованиям;

4) обращение с заявлением о прекращении действия лицензии, о выдаче дубликата лицензии или копии лицензии лица, не являющегося владельцем лицензии.

Перечень услуг, которые являются необходимыми
и обязательными для предоставления государственной услуги,
в том числе сведения о документе (документах), выдаваемом
(выдаваемых) организациями, участвующими в предоставлении
государственной услуги

48. При предоставлении государственной услуги получение иных услуг, необходимых и обязательных для предоставления государственной услуги, а также участие иных организаций в предоставлении государственной услуги не требуется.

Порядок, размер и основания взимания государственной
пошлины или иной платы, взимаемой за предоставление
государственной услуги

49. В соответствии с подпунктом 92 пункта 1 статьи 333.33 части второй Налогового кодекса Российской Федерации за предоставление государственной услуги уплачивается государственная пошлина в следующих размерах:

за предоставление лицензии - 7 500 рублей;

за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, и (или) приложения к такому документу в связи с внесением дополнений в сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, о выполняемых работах и об оказываемых услугах в составе лицензируемого вида деятельности - 3 500 рублей;

за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, и (или) приложения к такому документу в других случаях - 750 рублей;

за предоставление (выдачу) дубликата лицензии - 750 рублей.

Уплата государственной пошлины за предоставление государственной услуги по выдаче заверенной копии лицензии не предусмотрена.

50. Банковские реквизиты для уплаты государственной пошлины размещаются на Сайте и на Портале.

Порядок, размер и основания взимания платы
за предоставление услуг, которые являются необходимыми
и обязательными для предоставления государственной услуги,
включая информацию о методике расчета размера такой платы

51. Плата за предоставление услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, не взимается.

Максимальный срок ожидания в очереди при подаче заявления
о предоставлении государственной услуги и при получении
результата предоставления государственной услуги

52. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче заявления о предоставлении государственной услуги и при получении результата предоставления государственной услуги - пятнадцать минут.

Срок и порядок регистрации запроса заявителя
о предоставлении государственной услуги, в том числе
в электронной форме

53. Регистрация документов заявителя, отправленных по почте, поданных непосредственно в экспедицию ФСТЭК России, а также в форме электронных документов, осуществляется должностным лицом структурного подразделения ФСТЭК России, в компетенцию которого входит прием, регистрация и распределение поступающей корреспонденции, в порядке, установленном пунктом 65 Регламента.

Требования к помещениям, в которых предоставляется
государственная услуга, к месту ожидания и приема
заявителей, размещению и оформлению визуальной, текстовой
и мультимедийной информации о порядке предоставления
государственной услуги

54. Места ожидания и приема заявителей должны обеспечивать комфортные условия для заявителей (их представителей), в том числе для лиц с ограниченными возможностями здоровья, и оптимальным условиям работы должностного лица, ответственного за предоставление государственной услуги.

Место ожидания должно быть оборудовано стульями, столом, телефоном для связи с должностными лицами Управления и информационным стендом. Количество мест ожидания определяется исходя из фактической нагрузки и возможностей для их размещения в здании, но не может составлять менее 2 мест.

55. Визуальная, текстовая и мультимедийная информация о порядке предоставления государственной услуги размещается на информационном терминале, установленном в помещении ФСТЭК России, предназначенном для ожидания и приема заявителей (их представителей), а также на Портале и Сайте.

56. Вход в здание, в котором предоставляется государственная услуга, должен быть оборудован специальным пандусом для обеспечения возможности реализации прав инвалидов на получение государственной услуги.

В здании, в котором предоставляется государственная услуга, создаются условия для прохода инвалидов.

Помещения оборудуются расширенными проходами, позволяющими обеспечить беспрепятственный доступ инвалидов, включая инвалидов, использующих кресла-коляски.

При предоставлении государственной услуги обеспечивается сопровождение инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции зрения и самостоятельного передвижения, и оказание им помощи по передвижению в помещениях, в преодолении различных барьеров, мешающих в получении ими государственной услуги наравне с другими лицами.

В помещения, в которых предоставляется государственная услуга, обеспечивается допуск сурдопереводчика и тифлосурдопереводчика, а также собаки-проводника при наличии документа, подтверждающего ее специальное обучение и выдаваемого по форме и в порядке, которые определяются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере социальной защиты населения.

Показатели доступности и качества предоставления
государственной услуги, в том числе количество
взаимодействий заявителя с должностными лицами
при предоставлении государственной услуги и их
продолжительность, возможность получения информации
о ходе предоставления государственной услуги, в том числе
с использованием информационно-коммуникационных технологий

57. Основным показателем доступности и качества государственной услуги является предоставление государственной услуги в соответствии с требованиями, установленными законодательством Российской Федерации.

Оценка доступности и качества государственной услуги должна осуществляться по следующим показателям:

степень информированности заявителей о порядке предоставления государственной услуги (доступность информации о государственной услуге, возможность выбора способа получения информации);

возможность выбора заявителем формы обращения за предоставлением государственной услуги (лично, посредством почтовой связи, через Портал с использованием интерактивной формы);

своевременность предоставления государственной услуги в соответствии со стандартом ее предоставления, установленным Регламентом;

отсутствие обоснованных жалоб заявителей на действия (бездействие) должностных лиц ФСТЭК России при предоставлении государственной услуги;

возможность получения заявителем информации о результатах рассмотрения обращения о предоставлении государственной услуги, в том числе с использованием информационно-коммуникационных технологий.

58. Взаимодействие заявителя с должностными лицами при предоставлении государственной услуги осуществляется при подаче в ФСТЭК России документов, необходимых для предоставления государственной услуги, при выдаче заявителю результата предоставления государственной услуги, а также посредством телефонной связи по вопросам предоставления государственной услуги.

59. Продолжительность взаимодействия определяется временем, необходимым соответственно для приема должностным лицом документов заявителя, для выдачи результата предоставления государственной услуги, а также для информирования заявителя посредством телефонной связи по вопросам предоставления государственной услуги.

60. Информация о возможности получения сведений о ходе предоставления государственной услуги, в том числе с использованием информационно-коммуникационных технологий, предоставляется:

на Портале;

на информационных стендах в помещениях ФСТЭК России;

с использованием средств телефонной связи, посредством электронного информирования;

на Сайте.

Иные требования, в том числе учитывающие особенности
предоставления государственной услуги в многофункциональных
центрах предоставления государственных и муниципальных
услуг и особенности предоставления государственной
услуги в электронной форме

61. Возможность получения государственной услуги в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг не предусмотрена.

62. При предоставлении государственной услуги в электронной форме посредством Портала и Сайта заявителю обеспечивается возможность:

1) получения информации о порядке и сроках предоставления государственной услуги;

2) досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) ФСТЭК России, должностного лица ФСТЭК России либо государственного служащего ФСТЭК России в соответствии со статьей 11.2 Федерального закона N 210-ФЗ и в порядке, установленном постановлением Правительства Российской Федерации от 20 ноября 2012 г. N 1198 "О федеральной государственной информационной системе, обеспечивающей процесс досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия), совершенных при предоставлении государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 48, ст. 6706; 2013, N 52, ст. 7218; 2015, N 2, ст. 518).

63. Иные требования и особенности предоставления государственной услуги в электронной форме отсутствуют.

III. Состав, последовательность и сроки выполнения
административных процедур (действий), требования к порядку
их выполнения, в том числе особенности выполнения
административных процедур (действий)
в электронной форме

Исчерпывающий перечень административных процедур

64. Предоставление государственной услуги включает в себя следующие административные процедуры:

1) прием документов заявителя и их регистрация;

2) проверка правильности оформления и полноты документов заявителя;

3) формирование и направление межведомственных запросов;

4) предоставление (отказ в предоставлении) лицензии;

5) переоформление (отказ в переоформлении) лицензии;

6) выдача дубликата лицензии или копии лицензии;

7) прекращение действия лицензии;

8) выдача документов, подтверждающих предоставление государственной услуги;

9) предоставление сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий.

Блок-схема выполнения административных процедур приведена в приложении N 20 к Регламенту.

Прием документов заявителя и их регистрация

65. Основанием для начала административной процедуры является представление заявителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги.

При непосредственном обращении заявителя в экспедицию ФСТЭК России либо направлении документов почтовым отправлением, либо в форме электронного документа документы заявителя регистрируются в срок не позднее дня, следующего за днем обращения заявителя или поступления документов заявителя в ФСТЭК России.

Документы заявителя регистрируются структурным подразделением ФСТЭК России, в компетенцию которого входит прием, регистрация и распределение поступающей корреспонденции, и в день их поступления либо на следующий день представляются директору ФСТЭК России и начальнику Управления.

Документы заявителя принимаются ФСТЭК России по описи, копия которой с отметкой о дате приема документов заявителя в день приема вручается заявителю или направляется ему заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

66. Не позднее одного дня после регистрации поступившие документы передаются в соответствующий отдел Управления.

Начальник отдела определяет работника, уполномоченного рассматривать документы заявителя (далее - ответственный исполнитель).

Ответственный исполнитель регистрирует документы заявителя в электронном журнале учета заявлений.

Проверка правильности оформления и полноты
документов заявителя

67. Основанием для начала административной процедуры является получение ответственным исполнителем документов заявителя для предоставления или переоформления лицензии.

68. Ответственный исполнитель в течение 3 рабочих дней со дня приема и регистрации документов заявителя проводит проверку правильности оформления заявления и наличия прилагаемых к нему документов по описи.

69. В случае если документы заявителя оформлены с нарушением требований Регламента и (или) представлены не в полном объеме, ответственный исполнитель не позднее 3 рабочих дней со дня их приема и регистрации готовит уведомление о необходимости устранения в 30-дневный срок выявленных нарушений и (или) предоставления недостающих документов, которое после его подписания начальником Управления вручается заявителю или направляется заявителю почтовым отправлением либо по электронным каналам связи.

70. В случае непредставления заявителем в 30-дневный срок надлежащим образом оформленных документов заявителя и (или) непредставления недостающих документов начальник Управления принимает решение о возврате представленных в ФСТЭК России документов заявителя с указанием причин возврата.

Документы заявителя возвращаются заявителю в течение 3 рабочих дней со дня принятия решения.

Формирование и направление межведомственных запросов

71. Основанием для начала административной процедуры является отсутствие в документах заявителя документов, указанных в пункте 41 Регламента.

72. Формирование и направление межведомственных запросов о предоставлении документов и (или) информации, необходимых для предоставления государственной услуги, в том числе с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия и подключаемых к ней региональных систем межведомственного электронного взаимодействия, осуществляется в соответствии с требованиями статей 7.1 и 7.2 Федерального закона N 210-ФЗ.

73. Ответственный исполнитель в срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня регистрации в ФСТЭК России документов заявителя, подготавливает и передает работнику отдела, ответственному за осуществление межведомственного электронного взаимодействия при предоставлении государственной услуги (далее - ответственный за межведомственное взаимодействие), сведения о заявителе, необходимые для формирования межведомственных запросов.

74. Ответственный за межведомственное взаимодействие в срок, не превышающий 2 рабочих дней, формирует и направляет по электронным каналам взаимодействия запросы в федеральные органы исполнительной власти, уполномоченные на предоставление документов (сведений), указанных в пункте 41 Регламента.

75. Ответственный за межведомственное взаимодействие передает полученные по электронным каналам взаимодействия документы (сведения) ответственному исполнителю в срок, не превышающий 3 рабочих дней от даты их получения.

76. Результатом административной процедуры является получение запрашиваемой информации.

Предоставление (отказ в предоставлении) лицензии

77. Проверка полноты и достоверности сведений, содержащихся в документах заявителя, в том числе проверка соответствия заявителя лицензионным требованиям, установленным пунктом 5 Положения, осуществляется гражданскими служащими отдела.

78. По результатам проведения проверки в срок не позднее 40 рабочих дней со дня регистрации в ФСТЭК России полного комплекта надлежащим образом оформленных документов заявителя гражданскими служащими отдела готовятся акт проверки возможности выполнения заявителем лицензионных требований (далее - акт) с заключением о возможности предоставления (об отказе в предоставлении) лицензии, проект приказа ФСТЭК России о предоставлении (отказе в предоставлении) лицензии и проект лицензии (в случае наличия в акте заключения о возможности предоставления лицензии).

Акт утверждается начальником Управления, а проекты приказа ФСТЭК России и лицензии - визируются.

79. В приказ ФСТЭК России о предоставлении лицензии включаются следующие сведения:

1) наименование лицензирующего органа;

2) полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование заявителя (в том числе фирменное наименование и организационно-правовая форма), адрес его места нахождения (для юридического лица) или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя), адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, основной государственный регистрационный номер записи о юридическом лице в Едином государственном реестре юридических лиц (для юридического лица) или основной государственный регистрационный номер записи об индивидуальном предпринимателе в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя);

3) идентификационный номер налогоплательщика;

4) лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

5) номер и дата регистрации лицензии;

6) номер и дата приказа ФСТЭК России о предоставлении лицензии.

80. Лицензии оформляются на бланках, являющихся документами строгой отчетности и защищенных от подделок полиграфической продукцией, по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 6 октября 2011 г. N 826 "Об утверждении типовой формы лицензии".

81. Приказ ФСТЭК России о предоставлении лицензии и лицензия подписываются уполномоченным заместителем директора ФСТЭК России. Подписанная лицензия регистрируется в реестре лицензий работником отдела, ответственным за ведение реестра лицензий.

82. В случае утверждения акта с заключением об отказе в предоставлении лицензии ответственный исполнитель готовит заявителю уведомление об отказе в предоставлении лицензии с мотивированным обоснованием причин отказа и со ссылкой на конкретные положения нормативных правовых актов и иных документов, являющихся основанием такого отказа, или, если причиной отказа является установленное в ходе проверки несоответствие заявителя лицензионным требованиям, установленным пунктом 5 Положения, реквизиты акта проверки возможности выполнения заявителем лицензионных требований.

Уведомление подписывается начальником Управления и в течение 3 рабочих дней со дня подписания приказа ФСТЭК России об отказе в предоставлении лицензии вручается заявителю или направляется ему заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

В случае если в заявлении о предоставлении лицензии указывается на необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа, отказ в предоставлении лицензии направляется в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.

83. Документы, связанные с предоставлением (отказом в предоставлении) лицензии, приобщаются ответственным исполнителем к лицензионному делу, которое подлежит хранению в ФСТЭК России.

84. Результатом административной процедуры является внесение сведений о предоставлении лицензии в реестр лицензий или отказ в предоставлении лицензии.

Переоформление (отказ в переоформлении) лицензии

85. Лицензия подлежит переоформлению в случаях:

реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования, адреса места нахождения;

изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности;

изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

86. Ответственный исполнитель осуществляет рассмотрение документов заявителя с учетом сведений о лицензиате, имеющихся в лицензионном деле, а также проверку достоверности содержащихся в документах заявителя новых сведений, в том числе проверку соблюдения лицензиатом лицензионных требований, подтверждающих возможность лицензиата выполнять, оказывать заявленные работы, услуги.

87. В случае принятия решения о переоформлении лицензии она оформляется вместе с приказом ФСТЭК России.

В приказ о переоформлении лицензии включаются сведения, указанные в пункте 79 Регламента.

88. Приказ о переоформлении лицензии и лицензия подписываются уполномоченным заместителем директора ФСТЭК России.

89. В случае отказа в переоформлении лицензии ответственный исполнитель готовит заявителю уведомление об отказе в переоформлении лицензии с мотивированным обоснованием причин отказа и со ссылкой на конкретные положения нормативных правовых актов и иных документов, являющихся основанием такого отказа, или, если причиной отказа является установленное в ходе проверки несоответствие заявителя лицензионным требованиям, установленным пунктом 5 Положения, реквизиты акта проверки возможности выполнения заявителем лицензионных требований.

Уведомление подписывается начальником Управления и в течение трех рабочих дней со дня принятия решения об отказе в переоформлении лицензии вручается заявителю или направляется ему заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

В случае если в заявлении о переоформлении лицензии указывается на необходимость предоставления переоформленной лицензии в форме электронного документа, отказ в переоформлении лицензии направляется в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.

90. Документы, связанные с переоформлением (отказом в переоформлении) лицензии, приобщаются ответственным исполнителем к лицензионному делу.

91. Результатом административной процедуры является внесение сведений о переоформлении (отказе в переоформлении лицензии) в реестр лицензий.

Выдача дубликата лицензии или копии лицензии

92. Основанием для начала административной процедуры является поступление ответственному исполнителю соответствующего заявления.

93. Ответственный исполнитель оформляет дубликат лицензии на бланке лицензии с пометками "дубликат" и "оригинал лицензии признается недействующим". Дубликат лицензии подписывается уполномоченным заместителем директора ФСТЭК России.

94. Копия лицензии оформляется ответственным исполнителем и заверяется уполномоченным заместителем директора ФСТЭК России.

95. Документы, связанные с выдачей дубликата или копии лицензии, приобщаются ответственным исполнителем к лицензионному делу.

96. Результатом административной процедуры является внесение сведений о выдаче дубликата или копии лицензии в реестр лицензий.

Прекращение действия лицензии

97. Основанием для начала административной процедуры по прекращению действия лицензии является поступление ответственному исполнителю соответствующего заявления.

98. Решение о прекращении действия лицензии оформляется приказом ФСТЭК России.

В приказ о прекращении действия лицензии включаются сведения, указанные в пункте 79 Регламента.

Приказ о прекращении действия лицензии подписывается уполномоченным заместителем директора ФСТЭК России.

99. Действие лицензии прекращается со дня принятия решения о прекращении действия лицензии.

100. Документы, связанные с прекращением действия лицензии, приобщаются ответственным исполнителем к лицензионному делу.

101. Результатом административной процедуры является внесение сведений о прекращении действия лицензии в реестр лицензий.

Выдача документов, подтверждающих предоставление
государственной услуги

102. Выдача лицензии (в том числе переоформленной), дубликата или копии лицензии производится начальником Управления (в случае его отсутствия - заместителем начальника Управления или уполномоченным начальником Управления должностным лицом Управления) по вторникам и четвергам в 13.30 по адресу: г. Москва, ул. Старая Басманная, д. 17.

103. Заявка на получение лицензии (дубликата, копии лицензии) подается по тел. (495) 693-68-70, 632-14-48, 693-68-68:

до 18.00 понедельника - для получения указанных документов во вторник;

до 18.00 среды - для получения указанных документов в четверг.

104. Лицензия (дубликат, копия лицензии) выдается заявителю (уполномоченному им лицу) под расписку.

По письменному обращению заявителя лицензия (дубликат, копия лицензии) могут быть направлены заявителю заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении по адресу, указанному в обращении.

В случае если в заявлении указывается на необходимость предоставления лицензии (дубликата, копии лицензии) в форме электронного документа, лицензия (дубликат, копия лицензии) направляются в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.

Предоставление сведений о конкретной лицензии
из реестра лицензий

105. Основанием для начала административной процедуры является поступление ответственному исполнителю заявления о предоставлении сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий.

106. Сведения о конкретной лицензии передаются заявителю или направляются ему заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении в виде выписки из реестра лицензий либо копии приказа ФСТЭК России о принятом решении, либо справки об отсутствии запрашиваемых сведений, которая выдается в случае отсутствия в реестре лицензий сведений о лицензиях или при невозможности определения конкретного лицензиата.

Документ, содержащий сведения о конкретной лицензии, подписывается руководителем Управления или его заместителем.

107. Сведения о конкретной лицензии могут быть направлены заявителю по его обращению в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.

IV. Формы контроля за исполнение регламента

Порядок и периодичность осуществления текущего контроля
за соблюдением и исполнением ответственными должностными
лицами положений регламента и иных нормативных правовых
актов, устанавливающих требования к предоставлению
государственной услуги, а также принятием ими решений

108. Текущий контроль за соблюдением и исполнением Регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, осуществляется начальником Управления (заместителями начальника Управления).

109. Текущий контроль осуществляется путем проведения начальником Управления (заместителями начальника Управления) проверок соблюдения и исполнения должностными лицами ФСТЭК России и гражданскими служащими положений Регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги.

Периодичность осуществления текущего контроля устанавливается начальником Управления.

Порядок и периодичность осуществления плановых
и внеплановых проверок полноты и качества предоставления
государственной услуги, в том числе порядок и формы
контроля за полнотой и качеством предоставления
государственной услуги

110. Контроль за полнотой и качеством предоставления государственной услуги включает в себя проведение плановых и внеплановых проверок, выявление и устранение нарушений прав заявителей, рассмотрение жалоб, принятие решений и подготовку ответов на обращения заявителей, содержащих жалобы на действия (бездействие) ФСТЭК России, должностных лиц ФСТЭК России, гражданских служащих.

111. Порядок и периодичность проведения плановых проверок выполнения Управлением, государственными служащими, ответственными за выполнение административных действий, положений Регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, устанавливается заместителем директора ФСТЭК России.

При проверке могут рассматриваться все вопросы, связанные с предоставлением государственной услуги (комплексные проверки), или отдельные вопросы (тематические проверки).

112. Внеплановые проверки осуществляются по решению директора ФСТЭК России или заместителя директора ФСТЭК России. Они могут проводиться в связи с проверкой устранения ранее выявленных нарушений, а также в случае поступления мотивированных жалоб от заявителей на нарушение положений Регламента или иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги.

Ответственность государственных служащих и должностных
лиц ФСТЭК России за решения и действия (бездействие),
принимаемые (осуществляемые) в ходе предоставления
государственной услуги

113. По результатам проведенных проверок, в случае выявления нарушений соблюдения положений Регламента, виновные должностные лица ФСТЭК России несут персональную ответственность за решения и действия (бездействие), принимаемые в ходе предоставления государственной услуги.

Персональная ответственность должностных лиц ФСТЭК России гражданских служащих закрепляется в их должностных регламентах в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования
решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего
государственную услугу, а также их должностных лиц

Информация для заявителя о его праве подать жалобу
на решения и (или) действия (бездействие) ФСТЭК России
и (или) ее должностных лиц при предоставлении
государственной услуги

114. Заявитель имеет право на обжалование решений и (или) действий (бездействия) ФСТЭК России и (или) должностных лиц ФСТЭК России при предоставлении государственной услуги в досудебном (внесудебном) порядке (далее - жалоба).

Предмет жалобы

115. Заявитель может обратиться с жалобой в том числе в следующих случаях:

1) нарушение срока регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги;

2) нарушение срока предоставления государственной услуги;

3) требование у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации для предоставления государственной услуги;

4) отказ в приеме документов, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации для предоставления государственной услуги;

5) отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации;

6) требование внесения заявителем при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации;

7) отказ ФСТЭК России, должностного лица ФСТЭК России в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений.

Органы государственной власти и уполномоченные
на рассмотрение жалобы должностные лица, которым может быть
направлена жалоба

116. Действия (бездействие) и решения должностных лиц ФСТЭК России при предоставлении государственной услуги в соответствии с настоящим Регламентом могут быть обжалованы:

при рассмотрении жалобы на решения и (или) действия (бездействие) гражданских служащих и должностных лиц Управления - начальнику Управления;

при рассмотрении жалобы на решения и (или) действия (бездействие) начальника Управления - заместителю директора ФСТЭК России, к компетенции которого отнесены вопросы предоставления государственной услуги;

при рассмотрении жалобы на решения и (или) действия (бездействие) заместителя директора ФСТЭК России, к компетенции которого отнесены вопросы предоставления государственной услуги, - директору ФСТЭК России.

Решения и (или) действия (бездействие) директора ФСТЭК России по вопросу предоставления государственной услуги обжалуются Министру обороны Российской Федерации.

Порядок подачи и рассмотрения жалобы

117. Жалоба подается в письменной форме на бумажном носителе либо в форме электронного документа.

Жалоба может быть направлена по почте, с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в том числе через Сайт, Портал, либо принята при личном приеме.

118. Жалоба должна содержать:

1) наименование ФСТЭК России, должностного лица ФСТЭК России либо гражданского служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;

2) фамилию, имя, отчество (в случае, если имеется), сведения о месте жительства заявителя (при наличии) - для физического лица либо наименование, сведения о месте нахождения заявителя - для юридического лица, а также номер контактного телефона, адрес электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;

3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) ФСТЭК России, должностного лица ФСТЭК России либо гражданского служащего;

4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) ФСТЭК России, должностного лица ФСТЭК России либо гражданского служащего. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии;

5) подпись уполномоченного представителя юридического лица или гражданина;

6) дату.

119. При подаче жалобы в электронном виде документы, указанные в пункте 118 Регламента, могут быть представлены в форме электронных документов, подписанных электронной подписью.

120. Жалоба, поступившая в ФСТЭК России, подлежит рассмотрению уполномоченным на рассмотрение жалоб должностным лицом ФСТЭК России.

Уполномоченным на рассмотрение жалобы не может быть должностное лицо, решение и (или) действия (бездействие) которого обжалуются.

Сроки рассмотрения жалобы

121. Жалоба, поступившая в ФСТЭК России, подлежит рассмотрению в течение 15 рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа ФСТЭК России, должностного лица ФСТЭК России в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение 5 рабочих дней со дня ее регистрации.

Перечень оснований для приостановления рассмотрения жалобы
в случае, если возможность приостановления предусмотрена
законодательством Российской Федерации

122. Основания для приостановления рассмотрения жалобы законодательством Российской Федерации не предусмотрены.

Результат рассмотрения жалобы

123. По результатам рассмотрения жалобы должностным лицом ФСТЭК России, уполномоченным на рассмотрение жалоб, принимается одно из следующих решений:

1) удовлетворить жалобу (полностью или частично), в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также в иных формах;

2) отказать в удовлетворении жалобы.

124. В ответе по результатам рассмотрения жалобы указываются:

1) наименование ФСТЭК России, должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, принявшего решение по жалобе;

2) номер, дата, место принятия решения, включая сведения о должностном лице, решение или действие (бездействие) которого обжалуется;

3) фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование заявителя;

4) основания для принятия решения по жалобе;

5) принятое по жалобе решение;

6) в случае, если жалоба признана обоснованной, - сроки устранения выявленных нарушений, в том числе срок предоставления результата государственной услуги;

7) сведения о порядке обжалования принятого по жалобе решения.

125. Ответ по результатам рассмотрения жалобы подписывается уполномоченным на рассмотрение жалобы должностным лицом ФСТЭК России.

126. ФСТЭК России отказывает в удовлетворении жалобы в следующих случаях:

1) наличие вступившего в законную силу решения суда, арбитражного суда по жалобе о том же предмете и по тем же основаниям;

2) подача жалобы лицом, полномочия которого не подтверждены в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

3) наличие решения по жалобе, принятого ранее в соответствии с требованиями Правил подачи и рассмотрения жалоб на решения и действия (бездействие) федеральных органов исполнительной власти и их должностных лиц, федеральных государственных служащих, должностных лиц государственных внебюджетных фондов Российской Федерации, а также Государственной корпорации по атомной энергии "Росатом" и ее должностных лиц, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 16 августа 2012 г. N 840, в отношении того же заявителя и по тому же предмету жалобы.

127. ФСТЭК России вправе оставить жалобу без ответа в следующих случаях:

1) наличие в жалобе нецензурных либо оскорбительных выражений, угроз жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи;

2) отсутствие возможности прочитать какую-либо часть текста жалобы, фамилию, имя, отчество (при наличии) и (или) почтовый адрес заявителя, указанные в жалобе.

128. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления имеющиеся материалы подлежат направлению в органы прокуратуры.

Порядок информирования заявителя о результатах
рассмотрения жалобы

129. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, указанного в пункте 123 Регламента, заявителю в письменной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.

По желанию заявителя ответ по результатам рассмотрения жалобы может быть представлен в форме электронного документа, подписанного электронной подписью уполномоченного на рассмотрение жалобы должностного лица ФСТЭК России.

Порядок обжалования решения по жалобе

130. Решение по результатам рассмотрения жалобы заявитель вправе обжаловать в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Право заявителя на получение информации и документов,
необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы

131. Заявитель вправе обратиться в ФСТЭК России за получением информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы.

В случае если запрашиваемые заявителем информация и документы содержат сведения, составляющие государственную или иную охраняемую законом тайну, заявителю сообщается о невозможности представления таких информации и документов в связи с недопустимостью разглашения указанных сведений.

Способы информирования заявителей о порядке подачи
и рассмотрения жалобы

132. Информирование заявителей о порядке подачи и рассмотрения жалобы осуществляется на Сайте и Портале, а также при личном приеме должностными лицами ФСТЭК России, проводимом в порядке, установленном Инструкцией об организации рассмотрения обращений граждан и приема граждан в Федеральной службе по техническому и экспортному контролю, утвержденной приказом Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от 2 июля 2014 г. N 79 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 сентября 2014 г., регистрационный N 34007).

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134

Форма

   Бланк организации                                Начальнику 1 управления
(для юридического лица)                                  ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
               конфиденциальной информации юридическому лицу

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
                               наименование юридического лица, его
                                  организационно-правовая форма)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
           Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено
                      осуществлять юридическое лицо)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                    (почтовый адрес юридического лица)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением  о  лицензировании  деятельности  по технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134

Форма

                                                    Начальнику 1 управления
                                                        ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
        конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                 индивидуального предпринимателя)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
     Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять
                      индивидуальный предприниматель)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
                                        (почтовый адрес)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением о  лицензировании  деятельности  по  технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134

Форма

         Сведения о квалификации специалистов по защите информации
    __________________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	Наличие высшего образования			Стаж работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности		Прохождение обучения по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (нормативный срок обучения - не менее 360 аудиторных часов) с указанием года обучения
N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иное высшее образование	3 года и более	5 лет и более
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2	Инженерно-технический работник
3	Инженерно-технический работник

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134

Форма

                                 Сведения
                  о наличии аттестованных по требованиям
         безопасности информации защищаемых помещений, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

                          I. Защищаемое помещение

N п/п	Адрес места нахождения защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение <*>, в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1	2	3	4

    --------------------------------
    <*>  Свидетельство   о  государственной   регистрации   права  (выписка
из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
                          в защищаемом помещении

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения <**> (кем утвержден и дата)
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134

Форма

                                 Сведения
      о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации
          автоматизированных систем, предназначенных для хранения
           и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

          I. Аттестованная по требованиям безопасности информации
                        автоматизированная система

N п/п	Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы	Тип, изготовитель, страна	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы <*>	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система <**>
1	2	3	4	5	6	7	8	9

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная.
    <**>  Свидетельство  о  государственной  регистрации  права (выписка из
ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
          в аттестованной по требованиям безопасности информации
                        автоматизированной системе

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата) <**>
1	2	3	4	5	6	7	8

-------------------------------- <*> Договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю) правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации. <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации. III. Программы для электронно-вычислительных машин и базы данных (в том числе программные средства проектирования, используемые при выполнении работ, оказании услуг, предусмотренных подпунктом "д" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 сентября 2014 г., регистрационный N 34007).

Форма

   Бланк организации                                Начальнику 1 управления
(для юридического лица)                                  ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
               конфиденциальной информации юридическому лицу

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
                               наименование юридического лица, его
                                  организационно-правовая форма)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
           Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено
                      осуществлять юридическое лицо)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                    (почтовый адрес юридического лица)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением  о  лицензировании  деятельности  по технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                    Начальнику 1 управления
                                                        ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
        конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                 индивидуального предпринимателя)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
     Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять
                      индивидуальный предприниматель)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
                                        (почтовый адрес)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением о  лицензировании  деятельности  по  технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

         Сведения о квалификации специалистов по защите информации
    __________________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	Наличие высшего образования			Стаж работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности		Прохождение обучения по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (нормативный срок обучения - не менее 360 аудиторных часов) с указанием года обучения
N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иное высшее образование	3 года и более	5 лет и более
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2	Инженерно-технический работник
3	Инженерно-технический работник

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
                  о наличии аттестованных по требованиям
         безопасности информации защищаемых помещений, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

                          I. Защищаемое помещение

N п/п	Адрес места нахождения защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение <*>, в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1	2	3	4

    --------------------------------
    <*>  Свидетельство   о  государственной   регистрации   права  (выписка
из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
                          в защищаемом помещении

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения <**> (кем утвержден и дата)
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
      о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации
          автоматизированных систем, предназначенных для хранения
           и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

          I. Аттестованная по требованиям безопасности информации
                        автоматизированная система

N п/п	Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы	Тип, изготовитель, страна	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы <*>	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система <**>
1	2	3	4	5	6	7	8	9

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная.
    <**>  Свидетельство  о  государственной  регистрации  права (выписка из
ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
          в аттестованной по требованиям безопасности информации
                        автоматизированной системе

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата) <**>
1	2	3	4	5	6	7	8

Форма

   Бланк организации                                Начальнику 1 управления
(для юридического лица)                                  ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
               конфиденциальной информации юридическому лицу

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
                               наименование юридического лица, его
                                  организационно-правовая форма)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
           Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено
                      осуществлять юридическое лицо)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                    (почтовый адрес юридического лица)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением  о  лицензировании  деятельности  по технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                    Начальнику 1 управления
                                                        ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
        конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                 индивидуального предпринимателя)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
     Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять
                      индивидуальный предприниматель)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
                                        (почтовый адрес)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением о  лицензировании  деятельности  по  технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

         Сведения о квалификации специалистов по защите информации
    __________________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	Наличие высшего образования			Стаж работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности		Прохождение обучения по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (нормативный срок обучения - не менее 360 аудиторных часов) с указанием года обучения
N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иное высшее образование	3 года и более	5 лет и более
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2	Инженерно-технический работник
3	Инженерно-технический работник

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
                  о наличии аттестованных по требованиям
         безопасности информации защищаемых помещений, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

                          I. Защищаемое помещение

N п/п	Адрес места нахождения защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение <*>, в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1	2	3	4

    --------------------------------
    <*>  Свидетельство   о  государственной   регистрации   права  (выписка
из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
                          в защищаемом помещении

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения <**> (кем утвержден и дата)
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
      о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации
          автоматизированных систем, предназначенных для хранения
           и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

          I. Аттестованная по требованиям безопасности информации
                        автоматизированная система

N п/п	Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы	Тип, изготовитель, страна	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы <*>	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система <**>
1	2	3	4	5	6	7	8	9

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная.
    <**>  Свидетельство  о  государственной  регистрации  права (выписка из
ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
          в аттестованной по требованиям безопасности информации
                        автоматизированной системе

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата) <**>
1	2	3	4	5	6	7	8

Форма

   Бланк организации                                Начальнику 1 управления
(для юридического лица)                                  ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
               конфиденциальной информации юридическому лицу

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
                               наименование юридического лица, его
                                  организационно-правовая форма)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
           Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено
                      осуществлять юридическое лицо)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                    (почтовый адрес юридического лица)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением  о  лицензировании  деятельности  по технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                    Начальнику 1 управления
                                                        ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
        конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                 индивидуального предпринимателя)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
     Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять
                      индивидуальный предприниматель)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
                                        (почтовый адрес)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением о  лицензировании  деятельности  по  технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

         Сведения о квалификации специалистов по защите информации
    __________________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	Наличие высшего образования			Стаж работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности		Прохождение обучения по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (нормативный срок обучения - не менее 360 аудиторных часов) с указанием года обучения
N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иное высшее образование	3 года и более	5 лет и более
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2	Инженерно-технический работник
3	Инженерно-технический работник

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
                  о наличии аттестованных по требованиям
         безопасности информации защищаемых помещений, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

                          I. Защищаемое помещение

N п/п	Адрес места нахождения защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение <*>, в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1	2	3	4

    --------------------------------
    <*>  Свидетельство   о  государственной   регистрации   права  (выписка
из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
                          в защищаемом помещении

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения <**> (кем утвержден и дата)
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
      о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации
          автоматизированных систем, предназначенных для хранения
           и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

          I. Аттестованная по требованиям безопасности информации
                        автоматизированная система

N п/п	Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы	Тип, изготовитель, страна	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы <*>	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система <**>
1	2	3	4	5	6	7	8	9

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная.
    <**>  Свидетельство  о  государственной  регистрации  права (выписка из
ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
          в аттестованной по требованиям безопасности информации
                        автоматизированной системе

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата) <**>
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная,   иные   документы,   предоставленные   лицензиату  (соискателю)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

         III. Программы для электронно-вычислительных машин и базы
         данных (в том числе программные средства проектирования,
            используемые при выполнении работ, оказании услуг,
            предусмотренных подпунктом "д" пункта 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
          Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г.
                   N 79), установленные в аттестованной
                        автоматизированной системе

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанные
программы.
    <**>   Реквизиты   технического  паспорта,  в  котором  указана  данная
программа для электронно-вычислительных машин.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _________________________________
  (подпись)        (инициалы, фамилия
               индивидуального предпринимателя)

             М.П.
    (при наличии печати)

Приложение N 6
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134

Форма

Описание технологического процесса обработки
конфиденциальной информации в автоматизированных системах

1. Описание объекта информатизации.
1.1. Общие сведения.
1.2. Назначение и решаемые задачи.
1.3. Состав программного обеспечения, участвующего в технологическом
процессе обработки информации.
1.4. Класс защищенности автоматизированной системы.
2. Организация работы с конфиденциальной информацией.
2.1. Доступ пользователя к работе на автоматизированной системе.
2.2. Настройка средств защиты информации от несанкционированного
доступа для конкретных пользователей.
2.3. Обработка информации, содержащей конфиденциальные сведения.
2.4. Хранение документов конфиденциального характера.
2.5. Хранение съемных носителей.
2.6. Печать, сканирование и копирование с бумажных носителей.
2.7. Удаление электронных документов, содержащих конфиденциальную
информацию, со съемных носителей и жестких дисков.
2.8. Уничтожение съемных носителей.
3. Описание технологического процесса обеспечения информационной
безопасности.
3.1. Защита от несанкционированного доступа.
3.2. Антивирусная защита.
3.3. Обеспечение целостности и доступности информации.

_________________________________ ___________ _____________________________
(наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)
М.П.
(при наличии печати)

или

_____________ _______________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)

Приложение N 7
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134

Форма

         Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов

N п/п	Наименование защищаемого ресурса	Примечание
1	2	3

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)
           М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _______________________________________________________
  (подпись)     (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
           М.П.
    (при наличии печати)

Приложение N 8
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134

Форма

                                 Сведения
          об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных
        работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
         в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в"
             пункта 5 Положения о лицензировании деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
           утвержденного постановлением Правительства Российской
                    Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79
               (далее - Перечень оборудования), имеющемся у
           ____________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

         I. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование

N п/п	N пункта Перечня оборудования	Наименование	Тип, изготовитель	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования <*>	Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия) с приложением копий документов
1	1	2	3	4	5	6	7	8

-------------------------------- <*> Договор поставки с приложением акта приема-передачи, договор аренды с приложением акта приема-передачи, товарная накладная. II. Программное средство автоматизированного проектирования (при выполнении работ, оказании услуг, предусмотренных подпунктом "д" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 сентября 2014 г., регистрационный N 34007).

Форма

   Бланк организации                                Начальнику 1 управления
(для юридического лица)                                  ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
               конфиденциальной информации юридическому лицу

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
                               наименование юридического лица, его
                                  организационно-правовая форма)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
           Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено
                      осуществлять юридическое лицо)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                    (почтовый адрес юридического лица)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением  о  лицензировании  деятельности  по технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                    Начальнику 1 управления
                                                        ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
        конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                 индивидуального предпринимателя)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
     Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять
                      индивидуальный предприниматель)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
                                        (почтовый адрес)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением о  лицензировании  деятельности  по  технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

         Сведения о квалификации специалистов по защите информации
    __________________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	Наличие высшего образования			Стаж работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности		Прохождение обучения по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (нормативный срок обучения - не менее 360 аудиторных часов) с указанием года обучения
N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иное высшее образование	3 года и более	5 лет и более
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2	Инженерно-технический работник
3	Инженерно-технический работник

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
                  о наличии аттестованных по требованиям
         безопасности информации защищаемых помещений, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

                          I. Защищаемое помещение

N п/п	Адрес места нахождения защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение <*>, в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1	2	3	4

    --------------------------------
    <*>  Свидетельство   о  государственной   регистрации   права  (выписка
из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
                          в защищаемом помещении

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения <**> (кем утвержден и дата)
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
      о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации
          автоматизированных систем, предназначенных для хранения
           и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

          I. Аттестованная по требованиям безопасности информации
                        автоматизированная система

N п/п	Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы	Тип, изготовитель, страна	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы <*>	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система <**>
1	2	3	4	5	6	7	8	9

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная.
    <**>  Свидетельство  о  государственной  регистрации  права (выписка из
ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
          в аттестованной по требованиям безопасности информации
                        автоматизированной системе

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата) <**>
1	2	3	4	5	6	7	8

Форма

   Бланк организации                                Начальнику 1 управления
(для юридического лица)                                  ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
               конфиденциальной информации юридическому лицу

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
                               наименование юридического лица, его
                                  организационно-правовая форма)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
           Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено
                      осуществлять юридическое лицо)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                    (почтовый адрес юридического лица)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением  о  лицензировании  деятельности  по технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                    Начальнику 1 управления
                                                        ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
        конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                 индивидуального предпринимателя)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
     Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять
                      индивидуальный предприниматель)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
                                        (почтовый адрес)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением о  лицензировании  деятельности  по  технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

         Сведения о квалификации специалистов по защите информации
    __________________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	Наличие высшего образования			Стаж работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности		Прохождение обучения по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (нормативный срок обучения - не менее 360 аудиторных часов) с указанием года обучения
N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иное высшее образование	3 года и более	5 лет и более
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2	Инженерно-технический работник
3	Инженерно-технический работник

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
                  о наличии аттестованных по требованиям
         безопасности информации защищаемых помещений, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

                          I. Защищаемое помещение

N п/п	Адрес места нахождения защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение <*>, в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1	2	3	4

    --------------------------------
    <*>  Свидетельство   о  государственной   регистрации   права  (выписка
из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
                          в защищаемом помещении

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения <**> (кем утвержден и дата)
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
      о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации
          автоматизированных систем, предназначенных для хранения
           и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

          I. Аттестованная по требованиям безопасности информации
                        автоматизированная система

N п/п	Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы	Тип, изготовитель, страна	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы <*>	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система <**>
1	2	3	4	5	6	7	8	9

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная.
    <**>  Свидетельство  о  государственной  регистрации  права (выписка из
ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
          в аттестованной по требованиям безопасности информации
                        автоматизированной системе

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата) <**>
1	2	3	4	5	6	7	8

Форма

   Бланк организации                                Начальнику 1 управления
(для юридического лица)                                  ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
               конфиденциальной информации юридическому лицу

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
                               наименование юридического лица, его
                                  организационно-правовая форма)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
           Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено
                      осуществлять юридическое лицо)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                    (почтовый адрес юридического лица)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением  о  лицензировании  деятельности  по технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                    Начальнику 1 управления
                                                        ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
        конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                 индивидуального предпринимателя)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
     Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять
                      индивидуальный предприниматель)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
                                        (почтовый адрес)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением о  лицензировании  деятельности  по  технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

         Сведения о квалификации специалистов по защите информации
    __________________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	Наличие высшего образования			Стаж работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности		Прохождение обучения по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (нормативный срок обучения - не менее 360 аудиторных часов) с указанием года обучения
N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иное высшее образование	3 года и более	5 лет и более
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2	Инженерно-технический работник
3	Инженерно-технический работник

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
                  о наличии аттестованных по требованиям
         безопасности информации защищаемых помещений, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

                          I. Защищаемое помещение

N п/п	Адрес места нахождения защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение <*>, в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1	2	3	4

    --------------------------------
    <*>  Свидетельство   о  государственной   регистрации   права  (выписка
из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
                          в защищаемом помещении

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения <**> (кем утвержден и дата)
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
      о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации
          автоматизированных систем, предназначенных для хранения
           и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

          I. Аттестованная по требованиям безопасности информации
                        автоматизированная система

N п/п	Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы	Тип, изготовитель, страна	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы <*>	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система <**>
1	2	3	4	5	6	7	8	9

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная.
    <**>  Свидетельство  о  государственной  регистрации  права (выписка из
ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
          в аттестованной по требованиям безопасности информации
                        автоматизированной системе

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата) <**>
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная,   иные   документы,   предоставленные   лицензиату  (соискателю)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

         III. Программы для электронно-вычислительных машин и базы
         данных (в том числе программные средства проектирования,
            используемые при выполнении работ, оказании услуг,
            предусмотренных подпунктом "д" пункта 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
          Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г.
                   N 79), установленные в аттестованной
                        автоматизированной системе

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанные
программы.
    <**>   Реквизиты   технического  паспорта,  в  котором  указана  данная
программа для электронно-вычислительных машин.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _________________________________
  (подпись)        (инициалы, фамилия
               индивидуального предпринимателя)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

Описание технологического процесса обработки
конфиденциальной информации в автоматизированных системах

или

Форма

         Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов

N п/п	Наименование защищаемого ресурса	Примечание
1	2	3

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)
           М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _______________________________________________________
  (подпись)     (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
           М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
          об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных
        работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
         в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в"
             пункта 5 Положения о лицензировании деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
           утвержденного постановлением Правительства Российской
                    Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79
               (далее - Перечень оборудования), имеющемся у
           ____________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

         I. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование

N п/п	N пункта Перечня оборудования	Наименование	Тип, изготовитель	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования <*>	Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия) с приложением копий документов
1	1	2	3	4	5	6	7	8

Форма

   Бланк организации                                Начальнику 1 управления
(для юридического лица)                                  ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
               конфиденциальной информации юридическому лицу

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
                               наименование юридического лица, его
                                  организационно-правовая форма)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
           Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено
                      осуществлять юридическое лицо)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                    (почтовый адрес юридического лица)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением  о  лицензировании  деятельности  по технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                    Начальнику 1 управления
                                                        ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
        конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                 индивидуального предпринимателя)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
     Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять
                      индивидуальный предприниматель)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
                                        (почтовый адрес)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением о  лицензировании  деятельности  по  технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

         Сведения о квалификации специалистов по защите информации
    __________________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	Наличие высшего образования			Стаж работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности		Прохождение обучения по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (нормативный срок обучения - не менее 360 аудиторных часов) с указанием года обучения
N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иное высшее образование	3 года и более	5 лет и более
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2	Инженерно-технический работник
3	Инженерно-технический работник

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
                  о наличии аттестованных по требованиям
         безопасности информации защищаемых помещений, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

                          I. Защищаемое помещение

N п/п	Адрес места нахождения защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение <*>, в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1	2	3	4

    --------------------------------
    <*>  Свидетельство   о  государственной   регистрации   права  (выписка
из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
                          в защищаемом помещении

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения <**> (кем утвержден и дата)
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
      о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации
          автоматизированных систем, предназначенных для хранения
           и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

          I. Аттестованная по требованиям безопасности информации
                        автоматизированная система

N п/п	Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы	Тип, изготовитель, страна	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы <*>	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система <**>
1	2	3	4	5	6	7	8	9

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная.
    <**>  Свидетельство  о  государственной  регистрации  права (выписка из
ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
          в аттестованной по требованиям безопасности информации
                        автоматизированной системе

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата) <**>
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная,   иные   документы,   предоставленные   лицензиату  (соискателю)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

         III. Программы для электронно-вычислительных машин и базы
         данных (в том числе программные средства проектирования,
            используемые при выполнении работ, оказании услуг,
            предусмотренных подпунктом "д" пункта 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
          Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г.
                   N 79), установленные в аттестованной
                        автоматизированной системе

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанные
программы.
    <**>   Реквизиты   технического  паспорта,  в  котором  указана  данная
программа для электронно-вычислительных машин.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _________________________________
  (подпись)        (инициалы, фамилия
               индивидуального предпринимателя)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

Описание технологического процесса обработки
конфиденциальной информации в автоматизированных системах

или

Форма

         Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов

N п/п	Наименование защищаемого ресурса	Примечание
1	2	3

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)
           М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _______________________________________________________
  (подпись)     (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
           М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
          об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных
        работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
         в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в"
             пункта 5 Положения о лицензировании деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
           утвержденного постановлением Правительства Российской
                    Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79
               (далее - Перечень оборудования), имеющемся у
           ____________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

         I. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование

N п/п	N пункта Перечня оборудования	Наименование	Тип, изготовитель	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования <*>	Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия) с приложением копий документов
1	1	2	3	4	5	6	7	8

Форма

   Бланк организации                                Начальнику 1 управления
(для юридического лица)                                  ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
               конфиденциальной информации юридическому лицу

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
                               наименование юридического лица, его
                                  организационно-правовая форма)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
           Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено
                      осуществлять юридическое лицо)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                    (почтовый адрес юридического лица)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением  о  лицензировании  деятельности  по технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                    Начальнику 1 управления
                                                        ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
        конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                 индивидуального предпринимателя)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
     Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять
                      индивидуальный предприниматель)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
                                        (почтовый адрес)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением о  лицензировании  деятельности  по  технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

         Сведения о квалификации специалистов по защите информации
    __________________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	Наличие высшего образования			Стаж работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности		Прохождение обучения по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (нормативный срок обучения - не менее 360 аудиторных часов) с указанием года обучения
N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иное высшее образование	3 года и более	5 лет и более
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2	Инженерно-технический работник
3	Инженерно-технический работник

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
                  о наличии аттестованных по требованиям
         безопасности информации защищаемых помещений, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

                          I. Защищаемое помещение

N п/п	Адрес места нахождения защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение <*>, в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1	2	3	4

    --------------------------------
    <*>  Свидетельство   о  государственной   регистрации   права  (выписка
из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
                          в защищаемом помещении

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения <**> (кем утвержден и дата)
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
      о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации
          автоматизированных систем, предназначенных для хранения
           и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

          I. Аттестованная по требованиям безопасности информации
                        автоматизированная система

N п/п	Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы	Тип, изготовитель, страна	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы <*>	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система <**>
1	2	3	4	5	6	7	8	9

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная.
    <**>  Свидетельство  о  государственной  регистрации  права (выписка из
ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
          в аттестованной по требованиям безопасности информации
                        автоматизированной системе

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата) <**>
1	2	3	4	5	6	7	8

Форма

   Бланк организации                                Начальнику 1 управления
(для юридического лица)                                  ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
               конфиденциальной информации юридическому лицу

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
                               наименование юридического лица, его
                                  организационно-правовая форма)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
           Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено
                      осуществлять юридическое лицо)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                    (почтовый адрес юридического лица)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением  о  лицензировании  деятельности  по технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                    Начальнику 1 управления
                                                        ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
        конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                 индивидуального предпринимателя)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
     Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять
                      индивидуальный предприниматель)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
                                        (почтовый адрес)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением о  лицензировании  деятельности  по  технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

         Сведения о квалификации специалистов по защите информации
    __________________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	Наличие высшего образования			Стаж работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности		Прохождение обучения по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (нормативный срок обучения - не менее 360 аудиторных часов) с указанием года обучения
N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иное высшее образование	3 года и более	5 лет и более
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2	Инженерно-технический работник
3	Инженерно-технический работник

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
                  о наличии аттестованных по требованиям
         безопасности информации защищаемых помещений, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

                          I. Защищаемое помещение

N п/п	Адрес места нахождения защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение <*>, в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1	2	3	4

    --------------------------------
    <*>  Свидетельство   о  государственной   регистрации   права  (выписка
из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
                          в защищаемом помещении

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения <**> (кем утвержден и дата)
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
      о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации
          автоматизированных систем, предназначенных для хранения
           и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

          I. Аттестованная по требованиям безопасности информации
                        автоматизированная система

N п/п	Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы	Тип, изготовитель, страна	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы <*>	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система <**>
1	2	3	4	5	6	7	8	9

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная.
    <**>  Свидетельство  о  государственной  регистрации  права (выписка из
ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
          в аттестованной по требованиям безопасности информации
                        автоматизированной системе

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата) <**>
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная,   иные   документы,   предоставленные   лицензиату  (соискателю)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

         III. Программы для электронно-вычислительных машин и базы
         данных (в том числе программные средства проектирования,
            используемые при выполнении работ, оказании услуг,
            предусмотренных подпунктом "д" пункта 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
          Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г.
                   N 79), установленные в аттестованной
                        автоматизированной системе

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанные
программы.
    <**>   Реквизиты   технического  паспорта,  в  котором  указана  данная
программа для электронно-вычислительных машин.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _________________________________
  (подпись)        (инициалы, фамилия
               индивидуального предпринимателя)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

Описание технологического процесса обработки
конфиденциальной информации в автоматизированных системах

или

Форма

         Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов

N п/п	Наименование защищаемого ресурса	Примечание
1	2	3

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)
           М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _______________________________________________________
  (подпись)     (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
           М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
          об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных
        работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
         в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в"
             пункта 5 Положения о лицензировании деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
           утвержденного постановлением Правительства Российской
                    Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79
               (далее - Перечень оборудования), имеющемся у
           ____________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

         I. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование

N п/п	N пункта Перечня оборудования	Наименование	Тип, изготовитель	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования <*>	Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия) с приложением копий документов
1	1	2	3	4	5	6	7	8

Форма

   Бланк организации                                Начальнику 1 управления
(для юридического лица)                                  ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
               конфиденциальной информации юридическому лицу

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
                               наименование юридического лица, его
                                  организационно-правовая форма)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
           Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено
                      осуществлять юридическое лицо)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                    (почтовый адрес юридического лица)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением  о  лицензировании  деятельности  по технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                    Начальнику 1 управления
                                                        ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
        конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                 индивидуального предпринимателя)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
     Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять
                      индивидуальный предприниматель)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
                                        (почтовый адрес)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением о  лицензировании  деятельности  по  технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

         Сведения о квалификации специалистов по защите информации
    __________________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	Наличие высшего образования			Стаж работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности		Прохождение обучения по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (нормативный срок обучения - не менее 360 аудиторных часов) с указанием года обучения
N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иное высшее образование	3 года и более	5 лет и более
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2	Инженерно-технический работник
3	Инженерно-технический работник

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
                  о наличии аттестованных по требованиям
         безопасности информации защищаемых помещений, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

                          I. Защищаемое помещение

N п/п	Адрес места нахождения защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение <*>, в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1	2	3	4

    --------------------------------
    <*>  Свидетельство   о  государственной   регистрации   права  (выписка
из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
                          в защищаемом помещении

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения <**> (кем утвержден и дата)
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
      о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации
          автоматизированных систем, предназначенных для хранения
           и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

          I. Аттестованная по требованиям безопасности информации
                        автоматизированная система

N п/п	Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы	Тип, изготовитель, страна	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы <*>	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система <**>
1	2	3	4	5	6	7	8	9

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная.
    <**>  Свидетельство  о  государственной  регистрации  права (выписка из
ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
          в аттестованной по требованиям безопасности информации
                        автоматизированной системе

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата) <**>
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная,   иные   документы,   предоставленные   лицензиату  (соискателю)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

         III. Программы для электронно-вычислительных машин и базы
         данных (в том числе программные средства проектирования,
            используемые при выполнении работ, оказании услуг,
            предусмотренных подпунктом "д" пункта 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
          Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г.
                   N 79), установленные в аттестованной
                        автоматизированной системе

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанные
программы.
    <**>   Реквизиты   технического  паспорта,  в  котором  указана  данная
программа для электронно-вычислительных машин.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _________________________________
  (подпись)        (инициалы, фамилия
               индивидуального предпринимателя)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

Описание технологического процесса обработки
конфиденциальной информации в автоматизированных системах

или

Форма

         Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов

N п/п	Наименование защищаемого ресурса	Примечание
1	2	3

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)
           М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _______________________________________________________
  (подпись)     (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
           М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
          об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных
        работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
         в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в"
             пункта 5 Положения о лицензировании деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
           утвержденного постановлением Правительства Российской
                    Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79
               (далее - Перечень оборудования), имеющемся у
           ____________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

         I. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование

N п/п	N пункта Перечня оборудования	Наименование	Тип, изготовитель	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования <*>	Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия) с приложением копий документов
1	1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*> Договор поставки с приложением акта приема-передачи, договор аренды
с приложением акта приема-передачи, товарная накладная.

        II. Программное средство автоматизированного проектирования
          (при выполнении работ, оказании услуг, предусмотренных
            подпунктом "д" пункта 4 Положения о лицензировании
            деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)

-------------------------------- <*> Договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии) правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное программное средство. III. Программные (программно-технические) средства (системы, среды) (при оказании услуг, предусмотренных подпунктом "в" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 сентября 2014 г., регистрационный N 34007).

Форма

   Бланк организации                                Начальнику 1 управления
(для юридического лица)                                  ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
               конфиденциальной информации юридическому лицу

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
                               наименование юридического лица, его
                                  организационно-правовая форма)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
           Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено
                      осуществлять юридическое лицо)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                    (почтовый адрес юридического лица)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением  о  лицензировании  деятельности  по технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                    Начальнику 1 управления
                                                        ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
        конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                 индивидуального предпринимателя)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
     Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять
                      индивидуальный предприниматель)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
                                        (почтовый адрес)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением о  лицензировании  деятельности  по  технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

         Сведения о квалификации специалистов по защите информации
    __________________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	Наличие высшего образования			Стаж работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности		Прохождение обучения по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (нормативный срок обучения - не менее 360 аудиторных часов) с указанием года обучения
N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иное высшее образование	3 года и более	5 лет и более
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2	Инженерно-технический работник
3	Инженерно-технический работник

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
                  о наличии аттестованных по требованиям
         безопасности информации защищаемых помещений, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

                          I. Защищаемое помещение

N п/п	Адрес места нахождения защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение <*>, в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1	2	3	4

    --------------------------------
    <*>  Свидетельство   о  государственной   регистрации   права  (выписка
из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
                          в защищаемом помещении

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения <**> (кем утвержден и дата)
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
      о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации
          автоматизированных систем, предназначенных для хранения
           и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

          I. Аттестованная по требованиям безопасности информации
                        автоматизированная система

N п/п	Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы	Тип, изготовитель, страна	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы <*>	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система <**>
1	2	3	4	5	6	7	8	9

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная.
    <**>  Свидетельство  о  государственной  регистрации  права (выписка из
ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
          в аттестованной по требованиям безопасности информации
                        автоматизированной системе

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата) <**>
1	2	3	4	5	6	7	8

Форма

   Бланк организации                                Начальнику 1 управления
(для юридического лица)                                  ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
               конфиденциальной информации юридическому лицу

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
                               наименование юридического лица, его
                                  организационно-правовая форма)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
           Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено
                      осуществлять юридическое лицо)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                    (почтовый адрес юридического лица)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением  о  лицензировании  деятельности  по технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                    Начальнику 1 управления
                                                        ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
        конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                 индивидуального предпринимателя)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
     Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять
                      индивидуальный предприниматель)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
                                        (почтовый адрес)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением о  лицензировании  деятельности  по  технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

         Сведения о квалификации специалистов по защите информации
    __________________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	Наличие высшего образования			Стаж работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности		Прохождение обучения по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (нормативный срок обучения - не менее 360 аудиторных часов) с указанием года обучения
N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иное высшее образование	3 года и более	5 лет и более
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2	Инженерно-технический работник
3	Инженерно-технический работник

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
                  о наличии аттестованных по требованиям
         безопасности информации защищаемых помещений, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

                          I. Защищаемое помещение

N п/п	Адрес места нахождения защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение <*>, в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1	2	3	4

    --------------------------------
    <*>  Свидетельство   о  государственной   регистрации   права  (выписка
из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
                          в защищаемом помещении

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения <**> (кем утвержден и дата)
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
      о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации
          автоматизированных систем, предназначенных для хранения
           и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

          I. Аттестованная по требованиям безопасности информации
                        автоматизированная система

N п/п	Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы	Тип, изготовитель, страна	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы <*>	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система <**>
1	2	3	4	5	6	7	8	9

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная.
    <**>  Свидетельство  о  государственной  регистрации  права (выписка из
ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
          в аттестованной по требованиям безопасности информации
                        автоматизированной системе

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата) <**>
1	2	3	4	5	6	7	8

Форма

   Бланк организации                                Начальнику 1 управления
(для юридического лица)                                  ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
               конфиденциальной информации юридическому лицу

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
                               наименование юридического лица, его
                                  организационно-правовая форма)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
           Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено
                      осуществлять юридическое лицо)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                    (почтовый адрес юридического лица)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением  о  лицензировании  деятельности  по технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                    Начальнику 1 управления
                                                        ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
        конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                 индивидуального предпринимателя)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
     Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять
                      индивидуальный предприниматель)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
                                        (почтовый адрес)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением о  лицензировании  деятельности  по  технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

         Сведения о квалификации специалистов по защите информации
    __________________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	Наличие высшего образования			Стаж работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности		Прохождение обучения по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (нормативный срок обучения - не менее 360 аудиторных часов) с указанием года обучения
N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иное высшее образование	3 года и более	5 лет и более
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2	Инженерно-технический работник
3	Инженерно-технический работник

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
                  о наличии аттестованных по требованиям
         безопасности информации защищаемых помещений, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

                          I. Защищаемое помещение

N п/п	Адрес места нахождения защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение <*>, в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1	2	3	4

    --------------------------------
    <*>  Свидетельство   о  государственной   регистрации   права  (выписка
из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
                          в защищаемом помещении

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения <**> (кем утвержден и дата)
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
      о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации
          автоматизированных систем, предназначенных для хранения
           и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

          I. Аттестованная по требованиям безопасности информации
                        автоматизированная система

N п/п	Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы	Тип, изготовитель, страна	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы <*>	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система <**>
1	2	3	4	5	6	7	8	9

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная.
    <**>  Свидетельство  о  государственной  регистрации  права (выписка из
ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
          в аттестованной по требованиям безопасности информации
                        автоматизированной системе

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата) <**>
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная,   иные   документы,   предоставленные   лицензиату  (соискателю)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

         III. Программы для электронно-вычислительных машин и базы
         данных (в том числе программные средства проектирования,
            используемые при выполнении работ, оказании услуг,
            предусмотренных подпунктом "д" пункта 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
          Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г.
                   N 79), установленные в аттестованной
                        автоматизированной системе

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанные
программы.
    <**>   Реквизиты   технического  паспорта,  в  котором  указана  данная
программа для электронно-вычислительных машин.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _________________________________
  (подпись)        (инициалы, фамилия
               индивидуального предпринимателя)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

Описание технологического процесса обработки
конфиденциальной информации в автоматизированных системах

или

Форма

         Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов

N п/п	Наименование защищаемого ресурса	Примечание
1	2	3

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)
           М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _______________________________________________________
  (подпись)     (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
           М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
          об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных
        работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
         в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в"
             пункта 5 Положения о лицензировании деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
           утвержденного постановлением Правительства Российской
                    Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79
               (далее - Перечень оборудования), имеющемся у
           ____________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

         I. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование

N п/п	N пункта Перечня оборудования	Наименование	Тип, изготовитель	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования <*>	Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия) с приложением копий документов
1	1	2	3	4	5	6	7	8

Форма

   Бланк организации                                Начальнику 1 управления
(для юридического лица)                                  ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
               конфиденциальной информации юридическому лицу

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
                               наименование юридического лица, его
                                  организационно-правовая форма)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
           Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено
                      осуществлять юридическое лицо)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                    (почтовый адрес юридического лица)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением  о  лицензировании  деятельности  по технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                    Начальнику 1 управления
                                                        ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
        конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                 индивидуального предпринимателя)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
     Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять
                      индивидуальный предприниматель)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
                                        (почтовый адрес)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением о  лицензировании  деятельности  по  технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

         Сведения о квалификации специалистов по защите информации
    __________________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	Наличие высшего образования			Стаж работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности		Прохождение обучения по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (нормативный срок обучения - не менее 360 аудиторных часов) с указанием года обучения
N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иное высшее образование	3 года и более	5 лет и более
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2	Инженерно-технический работник
3	Инженерно-технический работник

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
                  о наличии аттестованных по требованиям
         безопасности информации защищаемых помещений, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

                          I. Защищаемое помещение

N п/п	Адрес места нахождения защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение <*>, в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1	2	3	4

    --------------------------------
    <*>  Свидетельство   о  государственной   регистрации   права  (выписка
из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
                          в защищаемом помещении

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения <**> (кем утвержден и дата)
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
      о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации
          автоматизированных систем, предназначенных для хранения
           и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

          I. Аттестованная по требованиям безопасности информации
                        автоматизированная система

N п/п	Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы	Тип, изготовитель, страна	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы <*>	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система <**>
1	2	3	4	5	6	7	8	9

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная.
    <**>  Свидетельство  о  государственной  регистрации  права (выписка из
ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
          в аттестованной по требованиям безопасности информации
                        автоматизированной системе

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата) <**>
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная,   иные   документы,   предоставленные   лицензиату  (соискателю)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

         III. Программы для электронно-вычислительных машин и базы
         данных (в том числе программные средства проектирования,
            используемые при выполнении работ, оказании услуг,
            предусмотренных подпунктом "д" пункта 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
          Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г.
                   N 79), установленные в аттестованной
                        автоматизированной системе

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанные
программы.
    <**>   Реквизиты   технического  паспорта,  в  котором  указана  данная
программа для электронно-вычислительных машин.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _________________________________
  (подпись)        (инициалы, фамилия
               индивидуального предпринимателя)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

Описание технологического процесса обработки
конфиденциальной информации в автоматизированных системах

или

Форма

         Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов

N п/п	Наименование защищаемого ресурса	Примечание
1	2	3

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)
           М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _______________________________________________________
  (подпись)     (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
           М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
          об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных
        работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
         в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в"
             пункта 5 Положения о лицензировании деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
           утвержденного постановлением Правительства Российской
                    Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79
               (далее - Перечень оборудования), имеющемся у
           ____________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

         I. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование

N п/п	N пункта Перечня оборудования	Наименование	Тип, изготовитель	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования <*>	Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия) с приложением копий документов
1	1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*> Договор поставки с приложением акта приема-передачи, договор аренды
с приложением акта приема-передачи, товарная накладная.

        II. Программное средство автоматизированного проектирования
          (при выполнении работ, оказании услуг, предусмотренных
            подпунктом "д" пункта 4 Положения о лицензировании
            деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)

-------------------------------- <*> Договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии) правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное программное средство. III. Программные (программно-технические) средства (системы, среды) (при оказании услуг, предусмотренных подпунктом "в" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 сентября 2014 г., регистрационный N 34007).

Форма

   Бланк организации                                Начальнику 1 управления
(для юридического лица)                                  ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
               конфиденциальной информации юридическому лицу

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
                               наименование юридического лица, его
                                  организационно-правовая форма)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
           Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено
                      осуществлять юридическое лицо)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                    (почтовый адрес юридического лица)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением  о  лицензировании  деятельности  по технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                    Начальнику 1 управления
                                                        ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
        конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                 индивидуального предпринимателя)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
     Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять
                      индивидуальный предприниматель)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
                                        (почтовый адрес)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением о  лицензировании  деятельности  по  технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

         Сведения о квалификации специалистов по защите информации
    __________________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	Наличие высшего образования			Стаж работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности		Прохождение обучения по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (нормативный срок обучения - не менее 360 аудиторных часов) с указанием года обучения
N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иное высшее образование	3 года и более	5 лет и более
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2	Инженерно-технический работник
3	Инженерно-технический работник

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
                  о наличии аттестованных по требованиям
         безопасности информации защищаемых помещений, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

                          I. Защищаемое помещение

N п/п	Адрес места нахождения защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение <*>, в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1	2	3	4

    --------------------------------
    <*>  Свидетельство   о  государственной   регистрации   права  (выписка
из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
                          в защищаемом помещении

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения <**> (кем утвержден и дата)
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
      о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации
          автоматизированных систем, предназначенных для хранения
           и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

          I. Аттестованная по требованиям безопасности информации
                        автоматизированная система

N п/п	Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы	Тип, изготовитель, страна	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы <*>	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система <**>
1	2	3	4	5	6	7	8	9

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная.
    <**>  Свидетельство  о  государственной  регистрации  права (выписка из
ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
          в аттестованной по требованиям безопасности информации
                        автоматизированной системе

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата) <**>
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная,   иные   документы,   предоставленные   лицензиату  (соискателю)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

         III. Программы для электронно-вычислительных машин и базы
         данных (в том числе программные средства проектирования,
            используемые при выполнении работ, оказании услуг,
            предусмотренных подпунктом "д" пункта 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
          Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г.
                   N 79), установленные в аттестованной
                        автоматизированной системе

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанные
программы.
    <**>   Реквизиты   технического  паспорта,  в  котором  указана  данная
программа для электронно-вычислительных машин.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _________________________________
  (подпись)        (инициалы, фамилия
               индивидуального предпринимателя)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

Описание технологического процесса обработки
конфиденциальной информации в автоматизированных системах

или

Форма

         Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов

N п/п	Наименование защищаемого ресурса	Примечание
1	2	3

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)
           М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _______________________________________________________
  (подпись)     (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
           М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
          об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных
        работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
         в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в"
             пункта 5 Положения о лицензировании деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
           утвержденного постановлением Правительства Российской
                    Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79
               (далее - Перечень оборудования), имеющемся у
           ____________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

         I. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование

N п/п	N пункта Перечня оборудования	Наименование	Тип, изготовитель	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования <*>	Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия) с приложением копий документов
1	1	2	3	4	5	6	7	8

Форма

   Бланк организации                                Начальнику 1 управления
(для юридического лица)                                  ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
               конфиденциальной информации юридическому лицу

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
                               наименование юридического лица, его
                                  организационно-правовая форма)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
           Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено
                      осуществлять юридическое лицо)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                    (почтовый адрес юридического лица)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением  о  лицензировании  деятельности  по технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                    Начальнику 1 управления
                                                        ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
        конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                 индивидуального предпринимателя)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
     Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять
                      индивидуальный предприниматель)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
                                        (почтовый адрес)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением о  лицензировании  деятельности  по  технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

         Сведения о квалификации специалистов по защите информации
    __________________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	Наличие высшего образования			Стаж работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности		Прохождение обучения по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (нормативный срок обучения - не менее 360 аудиторных часов) с указанием года обучения
N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иное высшее образование	3 года и более	5 лет и более
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2	Инженерно-технический работник
3	Инженерно-технический работник

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
                  о наличии аттестованных по требованиям
         безопасности информации защищаемых помещений, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

                          I. Защищаемое помещение

N п/п	Адрес места нахождения защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение <*>, в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1	2	3	4

    --------------------------------
    <*>  Свидетельство   о  государственной   регистрации   права  (выписка
из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
                          в защищаемом помещении

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения <**> (кем утвержден и дата)
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
      о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации
          автоматизированных систем, предназначенных для хранения
           и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

          I. Аттестованная по требованиям безопасности информации
                        автоматизированная система

N п/п	Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы	Тип, изготовитель, страна	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы <*>	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система <**>
1	2	3	4	5	6	7	8	9

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная.
    <**>  Свидетельство  о  государственной  регистрации  права (выписка из
ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
          в аттестованной по требованиям безопасности информации
                        автоматизированной системе

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата) <**>
1	2	3	4	5	6	7	8

Форма

   Бланк организации                                Начальнику 1 управления
(для юридического лица)                                  ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
               конфиденциальной информации юридическому лицу

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
                               наименование юридического лица, его
                                  организационно-правовая форма)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
           Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено
                      осуществлять юридическое лицо)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                    (почтовый адрес юридического лица)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением  о  лицензировании  деятельности  по технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                    Начальнику 1 управления
                                                        ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
        конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                 индивидуального предпринимателя)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
     Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять
                      индивидуальный предприниматель)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
                                        (почтовый адрес)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением о  лицензировании  деятельности  по  технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

         Сведения о квалификации специалистов по защите информации
    __________________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	Наличие высшего образования			Стаж работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности		Прохождение обучения по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (нормативный срок обучения - не менее 360 аудиторных часов) с указанием года обучения
N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иное высшее образование	3 года и более	5 лет и более
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2	Инженерно-технический работник
3	Инженерно-технический работник

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
                  о наличии аттестованных по требованиям
         безопасности информации защищаемых помещений, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

                          I. Защищаемое помещение

N п/п	Адрес места нахождения защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение <*>, в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1	2	3	4

    --------------------------------
    <*>  Свидетельство   о  государственной   регистрации   права  (выписка
из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
                          в защищаемом помещении

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения <**> (кем утвержден и дата)
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
      о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации
          автоматизированных систем, предназначенных для хранения
           и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

          I. Аттестованная по требованиям безопасности информации
                        автоматизированная система

N п/п	Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы	Тип, изготовитель, страна	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы <*>	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система <**>
1	2	3	4	5	6	7	8	9

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная.
    <**>  Свидетельство  о  государственной  регистрации  права (выписка из
ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
          в аттестованной по требованиям безопасности информации
                        автоматизированной системе

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата) <**>
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная,   иные   документы,   предоставленные   лицензиату  (соискателю)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

         III. Программы для электронно-вычислительных машин и базы
         данных (в том числе программные средства проектирования,
            используемые при выполнении работ, оказании услуг,
            предусмотренных подпунктом "д" пункта 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
          Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г.
                   N 79), установленные в аттестованной
                        автоматизированной системе

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанные
программы.
    <**>   Реквизиты   технического  паспорта,  в  котором  указана  данная
программа для электронно-вычислительных машин.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _________________________________
  (подпись)        (инициалы, фамилия
               индивидуального предпринимателя)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

Описание технологического процесса обработки
конфиденциальной информации в автоматизированных системах

или

Форма

         Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов

N п/п	Наименование защищаемого ресурса	Примечание
1	2	3

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)
           М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _______________________________________________________
  (подпись)     (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
           М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
          об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных
        работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
         в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в"
             пункта 5 Положения о лицензировании деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
           утвержденного постановлением Правительства Российской
                    Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79
               (далее - Перечень оборудования), имеющемся у
           ____________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

         I. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование

N п/п	N пункта Перечня оборудования	Наименование	Тип, изготовитель	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования <*>	Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия) с приложением копий документов
1	1	2	3	4	5	6	7	8

Форма

   Бланк организации                                Начальнику 1 управления
(для юридического лица)                                  ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
               конфиденциальной информации юридическому лицу

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
                               наименование юридического лица, его
                                  организационно-правовая форма)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
           Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено
                      осуществлять юридическое лицо)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                    (почтовый адрес юридического лица)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением  о  лицензировании  деятельности  по технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                    Начальнику 1 управления
                                                        ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
        конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                 индивидуального предпринимателя)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
     Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять
                      индивидуальный предприниматель)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
                                        (почтовый адрес)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением о  лицензировании  деятельности  по  технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

         Сведения о квалификации специалистов по защите информации
    __________________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	Наличие высшего образования			Стаж работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности		Прохождение обучения по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (нормативный срок обучения - не менее 360 аудиторных часов) с указанием года обучения
N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иное высшее образование	3 года и более	5 лет и более
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2	Инженерно-технический работник
3	Инженерно-технический работник

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
                  о наличии аттестованных по требованиям
         безопасности информации защищаемых помещений, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

                          I. Защищаемое помещение

N п/п	Адрес места нахождения защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение <*>, в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1	2	3	4

    --------------------------------
    <*>  Свидетельство   о  государственной   регистрации   права  (выписка
из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
                          в защищаемом помещении

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения <**> (кем утвержден и дата)
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
      о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации
          автоматизированных систем, предназначенных для хранения
           и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

          I. Аттестованная по требованиям безопасности информации
                        автоматизированная система

N п/п	Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы	Тип, изготовитель, страна	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы <*>	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система <**>
1	2	3	4	5	6	7	8	9

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная.
    <**>  Свидетельство  о  государственной  регистрации  права (выписка из
ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
          в аттестованной по требованиям безопасности информации
                        автоматизированной системе

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата) <**>
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная,   иные   документы,   предоставленные   лицензиату  (соискателю)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

         III. Программы для электронно-вычислительных машин и базы
         данных (в том числе программные средства проектирования,
            используемые при выполнении работ, оказании услуг,
            предусмотренных подпунктом "д" пункта 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
          Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г.
                   N 79), установленные в аттестованной
                        автоматизированной системе

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанные
программы.
    <**>   Реквизиты   технического  паспорта,  в  котором  указана  данная
программа для электронно-вычислительных машин.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _________________________________
  (подпись)        (инициалы, фамилия
               индивидуального предпринимателя)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

Описание технологического процесса обработки
конфиденциальной информации в автоматизированных системах

или

Форма

         Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов

N п/п	Наименование защищаемого ресурса	Примечание
1	2	3

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)
           М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _______________________________________________________
  (подпись)     (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
           М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
          об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных
        работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
         в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в"
             пункта 5 Положения о лицензировании деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
           утвержденного постановлением Правительства Российской
                    Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79
               (далее - Перечень оборудования), имеющемся у
           ____________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

         I. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование

N п/п	N пункта Перечня оборудования	Наименование	Тип, изготовитель	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования <*>	Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия) с приложением копий документов
1	1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*> Договор поставки с приложением акта приема-передачи, договор аренды
с приложением акта приема-передачи, товарная накладная.

        II. Программное средство автоматизированного проектирования
          (при выполнении работ, оказании услуг, предусмотренных
            подпунктом "д" пункта 4 Положения о лицензировании
            деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)

-------------------------------- <*> Договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии) правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное программное средство. III. Программные (программно-технические) средства (системы, среды) (при оказании услуг, предусмотренных подпунктом "в" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 сентября 2014 г., регистрационный N 34007).

Форма

   Бланк организации                                Начальнику 1 управления
(для юридического лица)                                  ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
               конфиденциальной информации юридическому лицу

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
                               наименование юридического лица, его
                                  организационно-правовая форма)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
           Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено
                      осуществлять юридическое лицо)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                    (почтовый адрес юридического лица)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением  о  лицензировании  деятельности  по технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                    Начальнику 1 управления
                                                        ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
        конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                 индивидуального предпринимателя)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
     Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять
                      индивидуальный предприниматель)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
                                        (почтовый адрес)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением о  лицензировании  деятельности  по  технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

         Сведения о квалификации специалистов по защите информации
    __________________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	Наличие высшего образования			Стаж работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности		Прохождение обучения по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (нормативный срок обучения - не менее 360 аудиторных часов) с указанием года обучения
N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иное высшее образование	3 года и более	5 лет и более
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2	Инженерно-технический работник
3	Инженерно-технический работник

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
                  о наличии аттестованных по требованиям
         безопасности информации защищаемых помещений, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

                          I. Защищаемое помещение

N п/п	Адрес места нахождения защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение <*>, в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1	2	3	4

    --------------------------------
    <*>  Свидетельство   о  государственной   регистрации   права  (выписка
из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
                          в защищаемом помещении

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения <**> (кем утвержден и дата)
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
      о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации
          автоматизированных систем, предназначенных для хранения
           и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

          I. Аттестованная по требованиям безопасности информации
                        автоматизированная система

N п/п	Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы	Тип, изготовитель, страна	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы <*>	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система <**>
1	2	3	4	5	6	7	8	9

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная.
    <**>  Свидетельство  о  государственной  регистрации  права (выписка из
ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
          в аттестованной по требованиям безопасности информации
                        автоматизированной системе

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата) <**>
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная,   иные   документы,   предоставленные   лицензиату  (соискателю)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

         III. Программы для электронно-вычислительных машин и базы
         данных (в том числе программные средства проектирования,
            используемые при выполнении работ, оказании услуг,
            предусмотренных подпунктом "д" пункта 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
          Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г.
                   N 79), установленные в аттестованной
                        автоматизированной системе

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанные
программы.
    <**>   Реквизиты   технического  паспорта,  в  котором  указана  данная
программа для электронно-вычислительных машин.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _________________________________
  (подпись)        (инициалы, фамилия
               индивидуального предпринимателя)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

Описание технологического процесса обработки
конфиденциальной информации в автоматизированных системах

или

Форма

         Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов

N п/п	Наименование защищаемого ресурса	Примечание
1	2	3

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)
           М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _______________________________________________________
  (подпись)     (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
           М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
          об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных
        работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
         в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в"
             пункта 5 Положения о лицензировании деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
           утвержденного постановлением Правительства Российской
                    Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79
               (далее - Перечень оборудования), имеющемся у
           ____________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

         I. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование

N п/п	N пункта Перечня оборудования	Наименование	Тип, изготовитель	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования <*>	Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия) с приложением копий документов
1	1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*> Договор поставки с приложением акта приема-передачи, договор аренды
с приложением акта приема-передачи, товарная накладная.

        II. Программное средство автоматизированного проектирования
          (при выполнении работ, оказании услуг, предусмотренных
            подпунктом "д" пункта 4 Положения о лицензировании
            деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)

-------------------------------- <*> Договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии) правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное программное средство. III. Программные (программно-технические) средства (системы, среды) (при оказании услуг, предусмотренных подпунктом "в" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 сентября 2014 г., регистрационный N 34007).

Форма

   Бланк организации                                Начальнику 1 управления
(для юридического лица)                                  ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
               конфиденциальной информации юридическому лицу

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
                               наименование юридического лица, его
                                  организационно-правовая форма)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
           Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено
                      осуществлять юридическое лицо)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                    (почтовый адрес юридического лица)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением  о  лицензировании  деятельности  по технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                    Начальнику 1 управления
                                                        ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
        конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                 индивидуального предпринимателя)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
     Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять
                      индивидуальный предприниматель)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
                                        (почтовый адрес)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением о  лицензировании  деятельности  по  технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

         Сведения о квалификации специалистов по защите информации
    __________________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	Наличие высшего образования			Стаж работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности		Прохождение обучения по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (нормативный срок обучения - не менее 360 аудиторных часов) с указанием года обучения
N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иное высшее образование	3 года и более	5 лет и более
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2	Инженерно-технический работник
3	Инженерно-технический работник

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
                  о наличии аттестованных по требованиям
         безопасности информации защищаемых помещений, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

                          I. Защищаемое помещение

N п/п	Адрес места нахождения защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение <*>, в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1	2	3	4

    --------------------------------
    <*>  Свидетельство   о  государственной   регистрации   права  (выписка
из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
                          в защищаемом помещении

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения <**> (кем утвержден и дата)
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
      о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации
          автоматизированных систем, предназначенных для хранения
           и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

          I. Аттестованная по требованиям безопасности информации
                        автоматизированная система

N п/п	Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы	Тип, изготовитель, страна	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы <*>	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система <**>
1	2	3	4	5	6	7	8	9

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная.
    <**>  Свидетельство  о  государственной  регистрации  права (выписка из
ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
          в аттестованной по требованиям безопасности информации
                        автоматизированной системе

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата) <**>
1	2	3	4	5	6	7	8

Форма

   Бланк организации                                Начальнику 1 управления
(для юридического лица)                                  ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
               конфиденциальной информации юридическому лицу

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
                               наименование юридического лица, его
                                  организационно-правовая форма)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
           Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено
                      осуществлять юридическое лицо)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                    (почтовый адрес юридического лица)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением  о  лицензировании  деятельности  по технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                    Начальнику 1 управления
                                                        ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
        конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                 индивидуального предпринимателя)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
     Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять
                      индивидуальный предприниматель)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
                                        (почтовый адрес)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением о  лицензировании  деятельности  по  технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

         Сведения о квалификации специалистов по защите информации
    __________________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	Наличие высшего образования			Стаж работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности		Прохождение обучения по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (нормативный срок обучения - не менее 360 аудиторных часов) с указанием года обучения
N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иное высшее образование	3 года и более	5 лет и более
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2	Инженерно-технический работник
3	Инженерно-технический работник

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
                  о наличии аттестованных по требованиям
         безопасности информации защищаемых помещений, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

                          I. Защищаемое помещение

N п/п	Адрес места нахождения защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение <*>, в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1	2	3	4

    --------------------------------
    <*>  Свидетельство   о  государственной   регистрации   права  (выписка
из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
                          в защищаемом помещении

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения <**> (кем утвержден и дата)
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
      о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации
          автоматизированных систем, предназначенных для хранения
           и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

          I. Аттестованная по требованиям безопасности информации
                        автоматизированная система

N п/п	Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы	Тип, изготовитель, страна	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы <*>	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система <**>
1	2	3	4	5	6	7	8	9

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная.
    <**>  Свидетельство  о  государственной  регистрации  права (выписка из
ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
          в аттестованной по требованиям безопасности информации
                        автоматизированной системе

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата) <**>
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная,   иные   документы,   предоставленные   лицензиату  (соискателю)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

         III. Программы для электронно-вычислительных машин и базы
         данных (в том числе программные средства проектирования,
            используемые при выполнении работ, оказании услуг,
            предусмотренных подпунктом "д" пункта 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
          Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г.
                   N 79), установленные в аттестованной
                        автоматизированной системе

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанные
программы.
    <**>   Реквизиты   технического  паспорта,  в  котором  указана  данная
программа для электронно-вычислительных машин.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _________________________________
  (подпись)        (инициалы, фамилия
               индивидуального предпринимателя)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

Описание технологического процесса обработки
конфиденциальной информации в автоматизированных системах

или

Форма

         Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов

N п/п	Наименование защищаемого ресурса	Примечание
1	2	3

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)
           М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _______________________________________________________
  (подпись)     (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
           М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
          об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных
        работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
         в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в"
             пункта 5 Положения о лицензировании деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
           утвержденного постановлением Правительства Российской
                    Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79
               (далее - Перечень оборудования), имеющемся у
           ____________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

         I. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование

N п/п	N пункта Перечня оборудования	Наименование	Тип, изготовитель	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования <*>	Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия) с приложением копий документов
1	1	2	3	4	5	6	7	8

Форма

   Бланк организации                                Начальнику 1 управления
(для юридического лица)                                  ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
               конфиденциальной информации юридическому лицу

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
                               наименование юридического лица, его
                                  организационно-правовая форма)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
           Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено
                      осуществлять юридическое лицо)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                    (почтовый адрес юридического лица)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением  о  лицензировании  деятельности  по технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                    Начальнику 1 управления
                                                        ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
        конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                 индивидуального предпринимателя)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
     Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять
                      индивидуальный предприниматель)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
                                        (почтовый адрес)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением о  лицензировании  деятельности  по  технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

         Сведения о квалификации специалистов по защите информации
    __________________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	Наличие высшего образования			Стаж работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности		Прохождение обучения по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (нормативный срок обучения - не менее 360 аудиторных часов) с указанием года обучения
N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иное высшее образование	3 года и более	5 лет и более
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2	Инженерно-технический работник
3	Инженерно-технический работник

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
                  о наличии аттестованных по требованиям
         безопасности информации защищаемых помещений, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

                          I. Защищаемое помещение

N п/п	Адрес места нахождения защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение <*>, в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1	2	3	4

    --------------------------------
    <*>  Свидетельство   о  государственной   регистрации   права  (выписка
из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
                          в защищаемом помещении

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения <**> (кем утвержден и дата)
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
      о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации
          автоматизированных систем, предназначенных для хранения
           и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

          I. Аттестованная по требованиям безопасности информации
                        автоматизированная система

N п/п	Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы	Тип, изготовитель, страна	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы <*>	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система <**>
1	2	3	4	5	6	7	8	9

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная.
    <**>  Свидетельство  о  государственной  регистрации  права (выписка из
ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
          в аттестованной по требованиям безопасности информации
                        автоматизированной системе

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата) <**>
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная,   иные   документы,   предоставленные   лицензиату  (соискателю)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

         III. Программы для электронно-вычислительных машин и базы
         данных (в том числе программные средства проектирования,
            используемые при выполнении работ, оказании услуг,
            предусмотренных подпунктом "д" пункта 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
          Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г.
                   N 79), установленные в аттестованной
                        автоматизированной системе

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанные
программы.
    <**>   Реквизиты   технического  паспорта,  в  котором  указана  данная
программа для электронно-вычислительных машин.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _________________________________
  (подпись)        (инициалы, фамилия
               индивидуального предпринимателя)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

Описание технологического процесса обработки
конфиденциальной информации в автоматизированных системах

или

Форма

         Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов

N п/п	Наименование защищаемого ресурса	Примечание
1	2	3

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)
           М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _______________________________________________________
  (подпись)     (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
           М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
          об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных
        работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
         в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в"
             пункта 5 Положения о лицензировании деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
           утвержденного постановлением Правительства Российской
                    Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79
               (далее - Перечень оборудования), имеющемся у
           ____________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

         I. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование

N п/п	N пункта Перечня оборудования	Наименование	Тип, изготовитель	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования <*>	Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия) с приложением копий документов
1	1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*> Договор поставки с приложением акта приема-передачи, договор аренды
с приложением акта приема-передачи, товарная накладная.

        II. Программное средство автоматизированного проектирования
          (при выполнении работ, оказании услуг, предусмотренных
            подпунктом "д" пункта 4 Положения о лицензировании
            деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)

-------------------------------- <*> Договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии) правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное программное средство. III. Программные (программно-технические) средства (системы, среды) (при оказании услуг, предусмотренных подпунктом "в" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 сентября 2014 г., регистрационный N 34007).

Форма

   Бланк организации                                Начальнику 1 управления
(для юридического лица)                                  ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
               конфиденциальной информации юридическому лицу

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
                               наименование юридического лица, его
                                  организационно-правовая форма)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
           Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено
                      осуществлять юридическое лицо)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                    (почтовый адрес юридического лица)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением  о  лицензировании  деятельности  по технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                    Начальнику 1 управления
                                                        ФСТЭК России

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ____________ 20__ г.
N __________________________

                                 Заявление
      о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
        конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                 индивидуального предпринимателя)
лицензию  на деятельность по технической защите конфиденциальной информации
по следующим видам работ и (или) услуг:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
     информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
     Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять
                      индивидуальный предприниматель)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: __________________________________________________
                                        (почтовый адрес)
    Телефон (факс) с указанием кода города _______________________________.
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________________.

    Приложение: Сведения  и  копии  документов,  перечень которых определен
                Положением о  лицензировании  деятельности  по  технической
                защите     конфиденциальной     информации,    утвержденным
                постановлением     Правительства    Российской    Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на __ л.

                Опись прилагаемых документов на __ л.

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

         Сведения о квалификации специалистов по защите информации
    __________________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	Наличие высшего образования			Стаж работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности		Прохождение обучения по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (нормативный срок обучения - не менее 360 аудиторных часов) с указанием года обучения
N п/п	Категория специалиста	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) специалиста	по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иное высшее образование	3 года и более	5 лет и более
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо
2	Инженерно-технический работник
3	Инженерно-технический работник

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
                  о наличии аттестованных по требованиям
         безопасности информации защищаемых помещений, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

                          I. Защищаемое помещение

N п/п	Адрес места нахождения защищаемого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение <*>, в котором расположено защищаемое помещение	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1	2	3	4

    --------------------------------
    <*>  Свидетельство   о  государственной   регистрации   права  (выписка
из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
                          в защищаемом помещении

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения <**> (кем утвержден и дата)
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

_________________________________   _____________   _______________________
     (наименование должности          (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или:

_________________   _______________________________________________________
    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
      о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации
          автоматизированных систем, предназначенных для хранения
           и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у
         ________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

          I. Аттестованная по требованиям безопасности информации
                        автоматизированная система

N п/п	Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы	Тип, изготовитель, страна	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы <*>	Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)	Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система <**>
1	2	3	4	5	6	7	8	9

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная.
    <**>  Свидетельство  о  государственной  регистрации  права (выписка из
ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.

               II. Средства защиты информации, установленные
          в аттестованной по требованиям безопасности информации
                        автоматизированной системе

N п/п	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации <*>	N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия	Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата) <**>
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная,   иные   документы,   предоставленные   лицензиату  (соискателю)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство защиты информации.
    <**> Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство
защиты информации.

         III. Программы для электронно-вычислительных машин и базы
         данных (в том числе программные средства проектирования,
            используемые при выполнении работ, оказании услуг,
            предусмотренных подпунктом "д" пункта 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
          Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г.
                   N 79), установленные в аттестованной
                        автоматизированной системе

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанные
программы.
    <**>   Реквизиты   технического  паспорта,  в  котором  указана  данная
программа для электронно-вычислительных машин.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _________________________________
  (подпись)        (инициалы, фамилия
               индивидуального предпринимателя)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

Описание технологического процесса обработки
конфиденциальной информации в автоматизированных системах

или

Форма

         Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов

N п/п	Наименование защищаемого ресурса	Примечание
1	2	3

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)
           М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _______________________________________________________
  (подпись)     (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
           М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                 Сведения
          об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных
        работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
         в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в"
             пункта 5 Положения о лицензировании деятельности
            по технической защите конфиденциальной информации,
           утвержденного постановлением Правительства Российской
                    Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79
               (далее - Перечень оборудования), имеющемся у
           ____________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

         I. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование

N п/п	N пункта Перечня оборудования	Наименование	Тип, изготовитель	Заводской N	Краткие технические характеристики	Год выпуска	Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования <*>	Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия) с приложением копий документов
1	1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*> Договор поставки с приложением акта приема-передачи, договор аренды
с приложением акта приема-передачи, товарная накладная.

        II. Программное средство автоматизированного проектирования
          (при выполнении работ, оказании услуг, предусмотренных
            подпунктом "д" пункта 4 Положения о лицензировании
            деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
программное средство.

            III. Программные (программно-технические) средства
           (системы, среды) (при оказании услуг, предусмотренных
            подпунктом "в" пункта 4 Положения о лицензировании
            деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)

N п/п	N пункта Перечня оборудования	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (средств) <*>	Реквизиты формуляра <>, аттестата соответствия <*> (с приложением копий документов)
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
оборудование (средство).
    <**>  Реквизиты  формуляра  указываются для оборудования (средств), для
которых требование о наличии формуляра установлено в Перечне оборудования.
    <***>   Реквизиты   аттестата   соответствия  требованиям  безопасности
информационной  системы,  в  которой реализована система защиты информации,
для  которой  в  Перечне оборудования установлено требование о соответствии
системы защиты информации требованиям о защите информации.

            IV. Средства защиты информации и средства контроля
                          защищенности информации

N п/п	N пункта Перечня оборудования	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства <*>	Реквизиты сертификата соответствия <**> (с приложением копий документов)
1	2	3	4	5	6	7	8

    --------------------------------
    <*>  Договор  поставки  с  приложением  акта  приема-передачи, товарная
накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии)
правообладателем  или  организацией, имеющей право распространять указанное
средство.
    <**> Реквизиты сертификата соответствия (N и срок действия) указываются
для  средств,  для  которых  требование  о  наличии сертификата установлено
Перечнем оборудования.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)
            М.П.
    (при наличии печати)

или

_____________ _______________________________________________________
  (подпись)     (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

            М.П.
    (при наличии печати)

Приложение N 9
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134

Форма

                                 Сведения
            о технической документации, национальных стандартах
          и методических документах, необходимых для выполнения,
            оказания заявленных работ, услуг при осуществлении
            деятельности по технической защите конфиденциальной
                          информации, имеющихся у
            __________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии, лицензиата)

N п/п	Наименование и реквизиты документа	Инвентарный (учетный) номер	Дополнительные сведения
1	2	3	4

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

       М.П.
(при наличии печати)

или

_____________ _______________________________________________________
  (подпись)     (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

       М.П.
(при наличии печати)

Приложение N 10
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134

Рекомендуемый образец

                       Опись прилагаемых документов

N п/п	Наименование документов	Количество листов	Примечание
1	2	3	4

Итого _________________________________________________________ документов.
                       (цифрами и прописью)

    Количество листов внутренней описи ____________________________________
                                               (цифрами и прописью)

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

       М.П.
(при наличии печати)

или:

_____________ _______________________________________________________
  (подпись)     (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

       М.П.
(при наличии печати)

Отметка о дате приема
заявления и документов

_____________ _______________________________________________________
  (подпись)           (инициалы, фамилия делопроизводителя)

"__" _____________ г.

Приложение N 11
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
         о переоформлении лицензии на деятельность по технической
           защите конфиденциальной информации юридическому лицу

    Прошу переоформить ____________________________________________________
                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное
                                  наименование юридического лица,
                                его организационно-правовая форма)
лицензию на деятельность по технической защите конфиденциальной информации,
регистрационный  N ____, предоставленную ФСТЭК России "__" _____ 20__ г., в
связи с ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    (причины переоформления в соответствии с пунктами 1 - 10 статьи 18
      
      
      
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      
      
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов, перечень которых  определен
                Положением  о лицензировании  деятельности  по  технической
                защите    конфиденциальной      информации,    утвержденным
                
      
      
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов, перечень которых  определен
                Положением  о лицензировании  деятельности  по  технической
                защите    конфиденциальной      информации,    утвержденным
                
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов, перечень которых  определен
                Положением  о лицензировании  деятельности  по  технической
                защите    конфиденциальной      информации,    утвержденным
                
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов, перечень которых  определен
                Положением  о лицензировании  деятельности  по  технической
                защите    конфиденциальной      информации,    утвержденным
                
      
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов, перечень которых  определен
                Положением  о лицензировании  деятельности  по  технической
                защите    конфиденциальной      информации,    утвержденным
                
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)

    Приложение: Сведения  и  копии  документов, перечень которых  определен
                Положением  о лицензировании  деятельности  по  технической
                защите    конфиденциальной      информации,    утвержденным
                постановлением  Правительства Российской Федерации
                от 3 февраля 2012 г. N 79, на ___ л.

                Опись прилагаемых документов на ___ л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Приложение N 12
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134

Форма

                                                    Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от _________ 20__ г.
N _______________________

                                 Заявление
                 о переоформлении лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу переоформить ____________________________________________________
                         (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                  индивидуального предпринимателя)
лицензию    на    осуществление    деятельности   по   технической   защите
конфиденциальной  информации,  регистрационный  N  _______, предоставленную
ФСТЭК     России     "__" ____________________ 20__ г.,    в    связи     с
___________________________________________________________________________
    (причины переоформления в соответствии с пунктами 1 - 10 статьи 18
      
      
      
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      
      
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Приложение N 13
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      
      
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Приложение N 14
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного 
      
      
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного 
      
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
       Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

________________  _________________________________________________________
   (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Приложение N 15
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

       _____________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит   предоставить  копию  лицензии  на  осуществление  деятельности  по
технической  защите  конфиденциальной информации, регистрационный N ______,
предоставленной      ФСТЭК       России     "__" __________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      
      
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
       Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

________________  _________________________________________________________
   (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

       _____________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит   предоставить  копию  лицензии  на  осуществление  деятельности  по
технической  защите  конфиденциальной информации, регистрационный N ______,
предоставленной      ФСТЭК       России     "__" __________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
       Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

________________  _________________________________________________________
   (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

       _____________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит   предоставить  копию  лицензии  на  осуществление  деятельности  по
технической  защите  конфиденциальной информации, регистрационный N ______,
предоставленной      ФСТЭК       России     "__" __________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
       Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

________________  _________________________________________________________
   (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

       _____________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит   предоставить  копию  лицензии  на  осуществление  деятельности  по
технической  защите  конфиденциальной информации, регистрационный N ______,
предоставленной      ФСТЭК       России     "__" __________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного 
      
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
       Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

________________  _________________________________________________________
   (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

       _____________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит   предоставить  копию  лицензии  на  осуществление  деятельности  по
технической  защите  конфиденциальной информации, регистрационный N ______,
предоставленной      ФСТЭК       России     "__" __________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
       Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

________________  _________________________________________________________
   (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

       _____________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит   предоставить  копию  лицензии  на  осуществление  деятельности  по
технической  защите  конфиденциальной информации, регистрационный N ______,
предоставленной      ФСТЭК       России     "__" __________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
       Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

________________  _________________________________________________________
   (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

       _____________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит   предоставить  копию  лицензии  на  осуществление  деятельности  по
технической  защите  конфиденциальной информации, регистрационный N ______,
предоставленной      ФСТЭК       России     "__" __________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
       Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

________________  _________________________________________________________
   (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

       _____________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит   предоставить  копию  лицензии  на  осуществление  деятельности  по
технической  защите  конфиденциальной информации, регистрационный N ______,
предоставленной      ФСТЭК       России     "__" __________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                 (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

__________________________________ _____________ __________________________
      (Наименование должности        (подпись)      (инициалы, фамилия)
  руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Приложение N 16
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                индивидуального предпринимателя)
копию   лицензии   на  осуществление  деятельности  по  технической  защите
конфиденциальной  информации,  регистрационный  N ________, предоставленной
ФСТЭК России "__" _________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      
      
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
       Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

________________  _________________________________________________________
   (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

       _____________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит   предоставить  копию  лицензии  на  осуществление  деятельности  по
технической  защите  конфиденциальной информации, регистрационный N ______,
предоставленной      ФСТЭК       России     "__" __________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
       Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

________________  _________________________________________________________
   (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

       _____________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит   предоставить  копию  лицензии  на  осуществление  деятельности  по
технической  защите  конфиденциальной информации, регистрационный N ______,
предоставленной      ФСТЭК       России     "__" __________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                 (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

__________________________________ _____________ __________________________
      (Наименование должности        (подпись)      (инициалы, фамилия)
  руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                индивидуального предпринимателя)
копию   лицензии   на  осуществление  деятельности  по  технической  защите
конфиденциальной  информации,  регистрационный  N ________, предоставленной
ФСТЭК России "__" _________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
       Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

________________  _________________________________________________________
   (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

       _____________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит   предоставить  копию  лицензии  на  осуществление  деятельности  по
технической  защите  конфиденциальной информации, регистрационный N ______,
предоставленной      ФСТЭК       России     "__" __________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
       Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

________________  _________________________________________________________
   (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

       _____________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит   предоставить  копию  лицензии  на  осуществление  деятельности  по
технической  защите  конфиденциальной информации, регистрационный N ______,
предоставленной      ФСТЭК       России     "__" __________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                 (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

__________________________________ _____________ __________________________
      (Наименование должности        (подпись)      (инициалы, фамилия)
  руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                индивидуального предпринимателя)
копию   лицензии   на  осуществление  деятельности  по  технической  защите
конфиденциальной  информации,  регистрационный  N ________, предоставленной
ФСТЭК России "__" _________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
       Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

________________  _________________________________________________________
   (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

       _____________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит   предоставить  копию  лицензии  на  осуществление  деятельности  по
технической  защите  конфиденциальной информации, регистрационный N ______,
предоставленной      ФСТЭК       России     "__" __________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
       Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

________________  _________________________________________________________
   (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

       _____________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит   предоставить  копию  лицензии  на  осуществление  деятельности  по
технической  защите  конфиденциальной информации, регистрационный N ______,
предоставленной      ФСТЭК       России     "__" __________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                 (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

__________________________________ _____________ __________________________
      (Наименование должности        (подпись)      (инициалы, фамилия)
  руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                индивидуального предпринимателя)
копию   лицензии   на  осуществление  деятельности  по  технической  защите
конфиденциальной  информации,  регистрационный  N ________, предоставленной
ФСТЭК России "__" _________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного 
      
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
       Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

________________  _________________________________________________________
   (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

       _____________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит   предоставить  копию  лицензии  на  осуществление  деятельности  по
технической  защите  конфиденциальной информации, регистрационный N ______,
предоставленной      ФСТЭК       России     "__" __________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
       Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

________________  _________________________________________________________
   (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

       _____________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит   предоставить  копию  лицензии  на  осуществление  деятельности  по
технической  защите  конфиденциальной информации, регистрационный N ______,
предоставленной      ФСТЭК       России     "__" __________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                 (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

__________________________________ _____________ __________________________
      (Наименование должности        (подпись)      (инициалы, фамилия)
  руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                индивидуального предпринимателя)
копию   лицензии   на  осуществление  деятельности  по  технической  защите
конфиденциальной  информации,  регистрационный  N ________, предоставленной
ФСТЭК России "__" _________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
       Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

________________  _________________________________________________________
   (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

       _____________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит   предоставить  копию  лицензии  на  осуществление  деятельности  по
технической  защите  конфиденциальной информации, регистрационный N ______,
предоставленной      ФСТЭК       России     "__" __________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
       Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

________________  _________________________________________________________
   (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

       _____________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит   предоставить  копию  лицензии  на  осуществление  деятельности  по
технической  защите  конфиденциальной информации, регистрационный N ______,
предоставленной      ФСТЭК       России     "__" __________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
       Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

________________  _________________________________________________________
   (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

       _____________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит   предоставить  копию  лицензии  на  осуществление  деятельности  по
технической  защите  конфиденциальной информации, регистрационный N ______,
предоставленной      ФСТЭК       России     "__" __________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                 (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

__________________________________ _____________ __________________________
      (Наименование должности        (подпись)      (инициалы, фамилия)
  руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                индивидуального предпринимателя)
копию   лицензии   на  осуществление  деятельности  по  технической  защите
конфиденциальной  информации,  регистрационный  N ________, предоставленной
ФСТЭК России "__" _________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
       Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

________________  _________________________________________________________
   (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

       _____________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит   предоставить  копию  лицензии  на  осуществление  деятельности  по
технической  защите  конфиденциальной информации, регистрационный N ______,
предоставленной      ФСТЭК       России     "__" __________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                 (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

__________________________________ _____________ __________________________
      (Наименование должности        (подпись)      (инициалы, фамилия)
  руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                индивидуального предпринимателя)
копию   лицензии   на  осуществление  деятельности  по  технической  защите
конфиденциальной  информации,  регистрационный  N ________, предоставленной
ФСТЭК России "__" _________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
       Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

________________  _________________________________________________________
   (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

       _____________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит   предоставить  копию  лицензии  на  осуществление  деятельности  по
технической  защите  конфиденциальной информации, регистрационный N ______,
предоставленной      ФСТЭК       России     "__" __________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
       Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

________________  _________________________________________________________
   (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

       _____________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит   предоставить  копию  лицензии  на  осуществление  деятельности  по
технической  защите  конфиденциальной информации, регистрационный N ______,
предоставленной      ФСТЭК       России     "__" __________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                 (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

__________________________________ _____________ __________________________
      (Наименование должности        (подпись)      (инициалы, фамилия)
  руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                индивидуального предпринимателя)
копию   лицензии   на  осуществление  деятельности  по  технической  защите
конфиденциальной  информации,  регистрационный  N ________, предоставленной
ФСТЭК России "__" _________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного 
      Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                      отдельных видов деятельности")
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.

_____________  _______________________________________________________
  (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

___________________________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности по
технической    защите    конфиденциальной    информации,    регистрационный
N _________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г.

    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: ______________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

_________________________________ ___________ _____________________________
     (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)
 руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                             (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                             отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической защите
конфиденциальной   информации,  регистрационный  N  ______, предоставленной
ФСТЭК     России      "__" __________________ 20__ г.,     в    связи     с
__________________________________________________________________________.
                                 (причина)
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
            о лицензировании деятельности по технической защите
         конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
       Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: _____________________________________
__________________________________________________________________________.

    Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.

________________  _________________________________________________________
   (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                             юридическому лицу

       _____________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                              отчество руководителя)
просит   предоставить  копию  лицензии  на  осуществление  деятельности  по
технической  защите  конфиденциальной информации, регистрационный N ______,
предоставленной      ФСТЭК       России     "__" __________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                 (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                           контактные телефоны)

__________________________________ _____________ __________________________
      (Наименование должности        (подпись)      (инициалы, фамилия)
  руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                  и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ___________ 20__ г.                           Москва, 105066
N _________________________

                                 Заявление
              о предоставлении копии лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                      индивидуальному предпринимателю

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                индивидуального предпринимателя)
копию   лицензии   на  осуществление  деятельности  по  технической  защите
конфиденциальной  информации,  регистрационный  N ________, предоставленной
ФСТЭК России "__" _________________ 20__ г.
    Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________
__________________________________________________________________________.
       (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
   о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
          информации, утвержденного постановлением Правительства
              Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                        (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
   государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
              и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)

__________________ ________________________________________________________
    (подпись)        (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.
(при наличии печати)

Приложение N 17
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                   и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
              о прекращении действия лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                          (для юридического лица)

       ____________________________________________________________
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
           юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________
                 (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                               отчество руководителя)
сообщает   о   намерении  прекратить  деятельность  по  технической  защите
конфиденциальной  информации,  осуществляемую  в  соответствии  с лицензией
регистрационный  N ____________________,    предоставленной   ФСТЭК  России
"__" ___________ 20__ г.

    Адрес места нахождения: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки __________________________________________________.
                                (почтовый адрес юридического лица)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
   реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
                осуществившего государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
       факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
         наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)

    Приложение: оригинал лицензии на 1 л.

__________________________________ _____________ __________________________
      (наименование должности        (подпись)      (инициалы, фамилия)
  руководителя юридического лица)

             М.П.
    (при наличии печати)

Приложение N 18
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134

Форма

                                                     Федеральная служба
                                                      по техническому
                                                   и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
              о прекращении действия лицензии на деятельность
             по технической защите конфиденциальной информации
                   (для индивидуального предпринимателя)

    Я, ______________________________________________________________,
             (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                     индивидуального предпринимателя)
сообщаю   о   намерении   прекратить  деятельность  по  технической  защите
конфиденциальной  информации,  осуществляемую  в  соответствии с лицензией,
регистрационный N ______, предоставленной ФСТЭК России "__" _______ 20__ г.

    Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________
__________________________________________________________________________.
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                       (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Основной    государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
          государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
                       государственную регистрацию)
    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,
__________________________________________________________________________.
   (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
    факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
     органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)

    Приложение: оригинал лицензии на 1 л.

__________________ ________________________________________________________
    (подпись)        (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

             М.П.
    (при наличии печати)

Приложение N 19
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134

Форма

   Бланк организации                                 Федеральная служба
(для юридического лица)                               по техническому
                                                   и экспортному контролю

                                               Старая Басманная ул., д. 17,
                                                      Москва, 105066
Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________

                                 Заявление
                   о предоставлении сведений о лицензии

    Прошу  предоставить  сведения о лицензии на деятельность по технической
защите конфиденциальной информации, имеющейся у ___________________________
__________________________________________________________________________.
        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
        юридического лица, его организационно-правовая форма, адрес
       места нахождения или фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                 отчество индивидуального предпринимателя,
                        адрес его места жительства)
    Адрес для переписки: _________________________________________________.
                                       (почтовый адрес)
    Адрес электронной почты ______________________________________________.
    Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
__________________________________________________________________________.
  (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, контактные телефоны)

__________________________________ _____________ __________________________
      (наименование должности        (подпись)      (инициалы, фамилия)
  руководителя юридического лица)

            М.П.
    (при наличии печати)

или

__________________________________ __________________________
             (подпись)                (инициалы, фамилия)

            М.П.
    (при наличии печати)

Приложение N 20
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134

БЛОК-СХЕМА
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ТЕХНИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

                             ┌───────────────┐        ┌──────────────────┐
          ┌─────────────────>│   Заявители   ├───────\│    Повторное     │
          │                  │               ├───────/│    заявление     │
          │                  └───────┬───────┘        │      (после      │
          │                          │/───────────────┤    устранения    │
          │                          │\───────────────┤    замечаний)    │
          │                          │                └──────────────────┘
          │                          \/
┌─────────┴────────┐      ┌──────────────────────┐
│   Уведомление    │      │     Регистрация      │
│  с замечаниями   │      │     заявления и      │
└──────────────────┘      │     прилагаемых      │
         /\               │      документов      │
          │               └──────┬──────────┬┬───┘
          │                      │          ││
          │                      │          ││
          │                      \/         \/
          │                  /────────/\─────────\
          │                  │     Проверка      │
┌─────────┴────────┐<────────┤   соответствия    ├──────>┌───────────────┐
│ Не соответствует │/────────/    заявления и    \──────\│ Соответствует │
└────────┬┬────────┘\────────\      перечня      /──────/└───┬┬───────┬──┘
         ││                  │    прилагаемых    │           ││       │
         ││                  │     документов    │           ││       │
         ││                  \────────\/─────────/           ││       │
         ││                                                  \/       \/
         \/                                              /───────/\──────\
┌──────────────────┐        ┌────────────────────┐       │   Проверка    │
│  Уведомление об  │<───────┤                    │<──────┤   полноты и   │
│     отказе в     │/───────┤  Не соответствует  │/──────/ достоверности \
│  предоставлении  │\───────┤                    │\──────\  документов   /
│     лицензии     │        └────────────────────┘       \───┬┬──\/──┬───/
└──────────────────┘                                         ││      │
                                                             ││      │
                                                             \/      \/
┌──────────────────┐         ┌───────────────────┐       ┌───────────────┐
│ Выдача лицензии  │<────────┤    Подписание     │<──────┤ Соответствует │
│    заявителю     │/────────┤     приказа и     │/──────┤  требованиям  │
│                  │\────────┤    оформление     │\──────┤               │
└──────────────────┘         └───────────────────┘       └───────────────┘

─────> - Процесс первичного прохождения заявления и прилагаемых документов

─────\ - Процесс   повторного   (после  устранения  замечаний)  прохождения
─────/ заявления и прилагаемых документов