Приложение 3.

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления ФСТ России государственной
услуги по формированию и ведению Федерального
информационного реестра гарантирующих
поставщиков и зон их деятельности,
утвержденному приказом ФСТ России
от 12 декабря 2011 г. N 796-э

На бланке Уполномоченного органа
исполнительной власти субъекта
Российской Федерации

                           ЗАЯВЛЕНИЕ (ОБРАЩЕНИЕ)
           об исключении из Федерального информационного реестра
              гарантирующих поставщиков и зон их деятельности

    Прошу исключить _______________________________________________________
                           (наименование гарантирующего поставщика)
из  Федерального информационного реестра гарантирующих поставщиков и зон их
деятельности в связи с ____________________________________________________
                       (причина утраты статуса гарантирующего поставщика)

Приложения: _______________________________________________________________
                             (краткое изложение приложений)

______________________________ ___________ ________________________________
   (должность руководителя)     (подпись)              (Ф.И.О.)

М.П.

"__" _________ 20__ г.