Приложение 3. Приказ ФСТ России от 12.12.2011 N 796-э (ред. от 24.09.2013) "Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по тарифам государственной услуги по формированию и ведению Федерального информационного реестра гарантирующих поставщиков и зон их деятельности" (Зарегистрировано в Минюсте России 21.02.2012 N 23289)
Приложение 3.
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления ФСТ России государственной
услуги по формированию и ведению Федерального
информационного реестра гарантирующих
поставщиков и зон их деятельности,
утвержденному приказом ФСТ России
от 12 декабря 2011 г. N 796-э 
На бланке Уполномоченного органа
исполнительной власти субъекта
Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ (ОБРАЩЕНИЕ)
об исключении из Федерального информационного реестра
гарантирующих поставщиков и зон их деятельности
Прошу исключить _______________________________________________________
(наименование гарантирующего поставщика)
из Федерального информационного реестра гарантирующих поставщиков и зон их
деятельности в связи с ____________________________________________________
(причина утраты статуса гарантирующего поставщика)
Приложения: _______________________________________________________________
(краткое изложение приложений)
______________________________ ___________ ________________________________
(должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"__" _________ 20__ г.