Приложение 5. Приказ ФСТ России от 13.10.2010 N 481-э (ред. от 16.12.2014) "Об утверждении Порядка рассмотрения документов, представляемых для принятия решения о введении, изменении или прекращении регулирования деятельности субъектов естественных монополий, и перечня таких документов" (Зарегистрировано в Минюсте России 22.12.2010 N 19336)

Рекомендуемый образец                                 На бланке организации

                                  Анкета

    1. Полное наименование хозяйствующего субъекта.
    2. Место нахождения хозяйствующего субъекта,  почтовый адрес,  телефон,
факс и, при наличии, адрес электронной почты и сайта в сети Интернет.
    3. Фамилия, имя,  отчество  руководителя  хозяйствующего субъекта,  его
рабочий телефон, факс.
    4. Протокол, решение  либо  иной  документ,  подтверждающий  полномочия
руководителя хозяйствующего субъекта - заявителя.
    5. Банковские
  реквизиты,  идентификационный  номер  налогоплательщика
(ИНН), коды ОКПО и ОКОНХ хозяйствующего субъекта.
    6. Сведения о структуре уставного капитала хозяйствующего субъекта.
    7. Перечень  субъектов  Российской Федерации,  в котором  хозяйствующий
субъект  осуществляет  регулируемые  виды деятельности, с указанием того, в
каком  из  субъектов  Российской  Федерации  осуществляется  тот  или  иной
регулируемый вид деятельности.
    8. Номер,   дата   выдачи,  срок  действия  лицензии   соответствующего
регулируемого вида деятельности; орган, выдавший лицензию  (в случае,  если
регулируемый вид деятельности подлежит лицензированию).
    9. Фамилия,   имя,   отчество,   адрес,   телефон,   факс,    должность
должностного лица  (контактного лица)  хозяйствующего  субъекта,  с которым
могут связаться сотрудники ФСТ России.

______________________________________________________ _________ (________)
        (должность руководителя хозяйствующего         (подпись)  (Ф.И.О.)
                 субъекта - заявителя)
                                                      М.П.
"__" _______ 20__ г.