13. Приказ ФССП России от 17.06.2020 N 469 "Об утверждении Требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в органы принудительного исполнения РФ, и сотрудников органов принудительного исполнения РФ и перечней дополнительных обязательных диагностических исследований" (Зарегистрировано в Минюсте России 29.06.2020 N 58796)

Статья предусматривает ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартриты (анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), хроническое течение реактивного артрита, псориатическую артропатию), диффузные заболевания соединительной ткани, системные васкулиты (гигантоклеточный артериит, узелковый полиартериит, болезнь Кавасаки, гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, эозинофильный ангиит, криоглобулинемический васкулит, висцеральная форма геморрагического васкулита), хронический подагрический артрит, пирофосфатную артропатию и другие.

К пункту "а" относятся:

системные болезни соединительной ткани, системные васкулиты (за исключением кожной и кожно-суставной формы геморрагического васкулита) вне зависимости от выраженности изменений со стороны органов и систем, частоты обострений и степени функциональных нарушений;

тяжелая форма подагры (приступы артрита более 5 раз в год, множественные поражения суставов, множественные тофусы крупных размеров);

ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартриты со значительными нарушениями функций или их системные формы со стойкой утратой способности исполнять должностные обязанности или при сохранении признаков активности заболевания на фоне базисной противоревматической терапии.

К пункту "б" относятся:

ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартриты при отсутствии системных проявлений и признаков активности заболевания на фоне базисной противоревматической терапии;

подагра средней степени тяжести (приступы артрита 3 - 5 раз в год, поражение 2 - 4 суставов, умеренно выраженная костно-суставная деструкция, множественные мелкие тофусы).

По этому же пункту освидетельствуются граждане, поступающие на службу в органы принудительного исполнения, с затяжным (4 месяца и более) течением острых воспалительных артропатий при сохраняющихся экссудативно-пролиферативных изменениях суставов, лабораторных признаках активности процесса и безуспешности лечения.

По пункту "в" освидетельствуются сотрудники с затяжным (4 месяца и более) течением острых воспалительных артропатий при сохраняющихся экссудативно-пролиферативных изменениях суставов, лабораторных признаках активности процесса и безуспешном лечении.

К этому же пункту относится легкое течение подагры (приступы артрита 1 - 2 раза в год, захватывают не более 2 суставов, отсутствуют поражение почек и деструкция суставов, отсутствуют тофусы или они единичные и не превышают 1 см в диаметре).

При подагрической нефропатии кроме настоящей статьи применяется статья 71 Расписания болезней.

При хронических инфекционных и воспалительных артритах, хроническом подагрическом артрите, хроническом течении кожно-суставной формы геморрагического васкулита, псориатического артрита категория годности к службе определяется по пунктам "а", "б" или "в" в зависимости от состояния функции суставов, а также по соответствующим статьям Расписания болезней при поражении органов и систем.

Хронические формы реактивных артритов при отсутствии обострения заболевания в течение более 5 лет и без нарушения функции суставов не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют прохождению службы в органах принудительного исполнения.

После острых воспалительных заболеваний суставов и перенесенной кожной и кожно-суставной формы геморрагического васкулита освидетельствование проводится по статье 85 Расписания болезней.

Подагра - системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией), отложением уратов в суставных и (или) околосуставных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением. Для хронической подагры характерно образование тофусов.

Гиперурикемия - повышенный уровень мочевой кислоты в крови - 387 ммоль/л или 65 мг/л для обоих полов.

Тяжелая гиперурикемия - уровень мочевой кислоты 714 ммоль/л или 120 мг/л.

Диагноз подагры выставляется при наличии клинических проявлений поражений суставов (диагностических критериев ВОЗ, 2000), изменений на рентгенограммах (1 стадия - крупные кисты в субхондральной зоне кости или в более глубоких ее слоях, иногда уплотнение мягких тканей; 2 стадия - крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами; 3 стадия - большие эрозии, но менее чем на суставной поверхности; остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести), повышение уровня мочевой кислоты. В случае наличия только повышения уровня мочевой кислоты в крови при отсутствии клинических симптомов и рентгенологических изменений выставляется диагноз "бессимптомная гиперурикемия" без применения данной статьи.

Заключение о категории годности к службе в органах принудительного исполнения при заболеваниях костей и суставов выносится после медицинского обследования и при необходимости лечения. При этом необходимо учитывать склонность заболевания к рецидивам или прогрессированию, стойкость выздоровления и особенности службы в органах принудительного исполнения.

При неудовлетворительных результатах лечения или отказе от него заключение выносится по пунктам "а", "б" или "в" в зависимости от функции конечности или сустава.

К пункту "а" относятся:

анкилоз крупного сустава в порочном положении, фиброзный анкилоз;

искусственный сустав;

тотальная нестабильность крупного сустава (неопорный сустав);

стойкая контрактура сустава в функционально невыгодном положении со значительным ограничением движений;

выраженный деформирующий артроз в одном из крупных суставов (наличие краевых костных разрастаний суставных концов не менее 2 мм) с разрушением суставного хряща (ширина суставной щели на функциональной рентгенограмме в положении стоя с опорной нагрузкой менее 2 мм) и деформацией оси конечности более 5 градусов;

асептический некроз суставных концов костей нижних конечностей (головки бедренной, мыщелков бедренной или большеберцовой, таранной, ладьевидной костей);

остеомиелит с наличием секвестральных полостей, секвестров, длительно незаживающих или часто (2 раза и более в год) открывающихся свищей;

остеосклероз (остеопетроз, мраморная болезнь).

При анкилозах, стойких контрактурах в функционально выгодном положении, наличии искусственного сустава в случаях хорошей функциональной компенсации и сохраненной способности исполнять должностные обязанности сотрудники, не достигшие предельного возраста пребывания на службе в органах принудительного исполнения, могут быть освидетельствованы по пункту "б".

К пункту "б" относятся:

нестабильность плечевого сустава и надколенника с частыми (3 раза и более в год) вывихами, нестабильность коленного сустава II - III степени;

деформирующий артроз в одном из крупных суставов (ширина суставной щели 2 - 4 мм) с частыми обострениями (не менее 2 раз за год), приводящими к потере трудоспособности;

остеомиелит (в том числе и первично хронический) с ежегодными обострениями с наличием секвестральных полостей, секвестров;

стойкая контрактура одного из крупных суставов с умеренным ограничением амплитуды движений.

К пункту "в" относятся:

нестабильность крупного сустава, ключицы или надколенника с редкими (менее 3 раз в год) вывихами или неустойчивостью, определяемой клинически и с помощью методов лучевой диагностики;

остеомиелит с редкими (раз в 2 - 3 года) обострениями при отсутствии секвестральных полостей и секвестров;

стойкая контрактура одного из крупных суставов с незначительным ограничением амплитуды движений;

последствия повреждений (приобретенное удлинение) ахиллова сухожилия, связки надколенника и сухожилия двуглавой мышцы плеча с ослаблением активных движений в суставе, сопровождающихся уменьшением объема активных движений.

Остеомиелитический процесс считается законченным при отсутствии обострения, секвестральных полостей и секвестров в течение 3 и более лет.

Нестабильность крупного сустава, ключицы или надколенника должна быть подтверждена частыми (3 раза и более в год) вывихами, удостоверенными рентгенограммами до и после вправления и другими медицинскими документами или с помощью методов лучевой диагностики по одному из характерных признаков: костный дефект суставной поверхности лопатки или головки плечевой кости, отрыв суставной губы, дисплазия суставных концов костей, патологическая смещаемость суставных поверхностей.

Нестабильность коленного сустава II - III степени подтверждается функциональными рентгенограммами в боковой проекции, на которых раскрытие суставной щели на стороне повреждения или передне-заднее смещение большеберцовой кости по сравнению с неповрежденным суставом составляет более 5 мм. При определении степени нестабильности коленного сустава вследствие повреждения боковых связок ширина раскрытия суставной щели на стороне повреждения по сравнению с неповрежденным суставом подтверждается рентгенограммами, выполненными в прямой проекции.

По поводу нестабильности крупного сустава или надколенника освидетельствуемым предлагается оперативное лечение. После успешного лечения граждане при поступлении на службу в органы принудительного исполнения по статье 85 Расписания болезней признаются временно не годными к службе сроком на 6 месяцев с последующим медицинским освидетельствованием по пунктам "а", "б" или "в" данной статьи.

После успешного хирургического лечения в отношении сотрудников выносится заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни сроком до 60 суток с последующим освобождением от строевой, физической подготовки и управления всеми видами транспортных средств на 6 месяцев, а после лечения нестабильности коленного сустава II - III степени, обусловленной полной несостоятельностью одной из крестообразных, коллатеральных связок или связки надколенника - на 12 месяцев.

При асептическом некрозе костей, кроме указанных в пункте "а", кистозном перерождении костей, отсекающем остеохондрозе предлагается оперативное лечение. При отказе от оперативного лечения, его неудовлетворительных результатах заключение о категории годности к службе в органах принудительного исполнения выносится в зависимости от степени нарушения функций конечности или сустава.

При остеохондропатиях с незаконченным процессом граждане при поступлении на службу в органах принудительного исполнения по статье 85 Расписания болезней признаются временно не годными к службе в органах принудительного исполнения на 12 месяцев. В последующем при незаконченном процессе заключение о категории годности к службе выносится по пункту "в" данной статьи. По окончании процесса заключение о категории годности выносится в зависимости от нарушения функции. Лица, освидетельствуемые по графам I, II Расписания болезней с болезнью Осгуд-Шлаттера без нарушения функции суставов, признаются годными к службе с незначительными ограничениями с показателем предназначения "2". При оценке амплитуды движений в суставах следует руководствоваться таблицей 20.

Таблица 20

Оценка амплитуды движений в суставах (в угловых градусах)

Поступающие на службу в органы принудительного исполнения после хирургического лечения крупного сустава по статье 85 Расписания болезней признаются временно не годными к службе сроком на 12 месяцев.

К данной статье относятся дегенеративно-дистрофические и воспалительные заболевания, врожденные и приобретенные деформации, пороки развития позвоночника, при которых возможны нарушения защитной, статической и двигательной функций.

Оценка нарушений защитной функции позвоночника проводится по соответствующим статьям Расписания болезней в зависимости от выраженности вертеброгенных неврологических расстройств.

Для объективизации состояния позвоночника, оценки его анатомической структуры и функции (статической и двигательной) необходимо проведение многоосевого, нагрузочного и функционального рентгенологического исследования, а при необходимости и проведение современных диагностических методов исследования (компьютерная, магнито-резонансная томография, допплерография).

Нарушение статики проявляются:

сглаживанием физиологических лордозов (шейного и поясничного);

усилением грудного кифоза;

наличием выраженной сколиотической деформации (не менее II степени).

Смещение смежных позвонков относительно друг друга в пределах 2 - 3 мм, расценивается, как сегментарная нестабильность.

Наличие сегментарной нестабильности позвоночника верифицируется в процессе функциональной рентгенографии:

рентгенограмма в положении максимального сгибания;

рентгенограмма в положении максимального разгибания исследуемого отдела позвоночника.

Признаками синдрома нестабильности являются: для поясничного отдела позвоночника - смещение позвонка более чем на 4 мм вперед или назад при функциональной рентгенографии; для шейного отдела позвоночника - смещение первого шейного позвонка по отношению ко второму шейному позвонку более чем на 3,5 мм, в нижне-шейном отделе - смещение позвонков на 2 мм и более.

Косвенным признаком нестабильности позвоночника может считаться наличие на обзорных рентгенограммах небольших (до 2 - 3 мм) подвывихов в пораженных сегментах позвоночника (псевдоспондилолистезы).

Нестабильностью шейного отдела позвоночника следует считать состояние двигательной функции позвоночного сегмента, сопровождающегося избыточным "скольжением" позвонков без выраженного их краевого сближения.

К пункту "а" относятся:

инфекционный спондилит с частыми (3 раза и более в год) обострениями;

спондилолистез III - IV степени (смещение больше половины поперечного диаметра тела позвонка) с постоянным выраженным болевым синдромом и нестабильностью позвоночника;

деформирующий спондилез, остеохондроз шейного отдела позвоночника при наличии нестабильности, деформирующий спондилез, остеохондроз грудного и поясничного отделов позвоночника, сопровождающиеся глубокими пара- и тетрапарезами с нарушением функции сфинктеров, с синдромом бокового амиотрофического склероза, а также полиомиелитическим, каудальным, сосудистым, компрессионным, выраженным болевым синдромом и статодинамическими нарушениями после длительного (не менее 3 месяцев в год) лечения в стационарных условиях без стойкого клинического эффекта;

фиксированные, структурные и неструктурные искривления позвоночника, подтвержденные рентгенологически клиновидными деформациями тел позвонков и их ротацией в местах наибольшего изгиба позвоночника (сколиоз IV степени; остеохондропатический кифоз с углом деформации, превышающим 70 градусов);

фиксированные изменения позвоночника, сопровождающиеся значительной деформацией грудной клетки (реберный горб и другое) и дыхательной недостаточностью III степени по рестриктивному типу;

врожденный и (или) приобретенный критический стеноз спинно-мозгового канала (шейный отдел менее 13 мм, грудной отдел менее 13 мм, поясничный отдел менее 16 мм), сопровождающийся грубыми проводниковыми или корешковыми расстройствами.

Для значительной степени нарушения статической и (или) двигательной функций позвоночника характерны: невозможность поддерживать вертикальное положение туловища даже непродолжительное время, выраженное напряжение и болезненность длинных мышц спины на протяжении всего позвоночника, резкое выпрямление шейного и поясничного лордозов, наличие дегенеративного сколиоза II степени и более, сегментарная нестабильность позвоночника; ограничение амплитуды движений свыше 50% в шейном и (или) грудном и поясничном отделах позвоночника.

К пункту "б" относятся:

остеохондропатии позвоночника (кифозы, структурные и неструктурные сколиозы III степени) с умеренной деформацией грудной клетки и дыхательной недостаточностью II степени по рестриктивному типу;

инфекционный спондилит с редкими (1 - 2 раза в год) обострениями;

распространенный деформирующий спондилез и межпозвонковый остеохондроз с множественными массивными клювовидными разрастаниями в области межпозвонковых сочленений со стойким болевым синдромом;

спондилолистез II степени (смещение от 1/4 до 1/2 части поперечного диаметра тела позвонка) с болевым синдромом;

состояние после удаления межпозвонковых дисков для освидетельствуемых по графам I, II Расписания болезней;

врожденный и (или) приобретенный критический стеноз спинно-мозгового канала, сопровождающийся клиническими проявлениями (боли, неврологические расстройства).

Для умеренной степени нарушения функций характерны: невозможность поддерживать вертикальное положение туловища более 1 - 2 часов, умеренное локальное напряжение и болезненность длинных мышц спины, сглаженность шейного и поясничного лордозов, наличие дегенеративного сколиоза I - II степени, сегментарная гипермобильность позвоночника; ограничение амплитуды движений от 20 до 50% в шейном и (или) грудном и поясничном отделах позвоночника; слабость мышц конечностей, быстрая их утомляемость, парезы отдельных групп мышц без компенсации их функций.

К пункту "в" относятся:

фиксированные приобретенные искривления позвоночника, сопровождающиеся ротацией позвонков (сколиоз II степени, остеохондропатический кифоз с клиновидной деформацией 3 и более позвонков со снижением высоты передней поверхности тела позвонка в 2 раза и более и другие);

кифоз III степени;

ограниченный деформирующий спондилез (поражение тела до 3 позвонков) и межпозвонковый остеохондроз (поражение до 3 межпозвонковых дисков) с болевым синдромом при значительных физических нагрузках и четкими анатомическими признаками деформаций;

неудаленные металлоконструкции после операций по поводу заболеваний позвоночника при отказе или невозможности их удаления;

двусторонний нестабильный спондилолиз с болевым синдромом, спондилолистез I степени (смещение до 1/4 части поперечного диаметра тела позвонка) с болевым синдромом.

Для незначительной степени нарушения функций позвоночника характерны: клинические проявления статических расстройств возникают через 5 - 6 часов вертикального положения; ограничение амплитуды движений в позвоночнике в шейном и (или) грудном и поясничном отделах позвоночника до 20%; двигательные и чувствительные нарушения, проявляющиеся неполной утратой чувствительности в зоне одного невромера, утратой или снижением сухожильного рефлекса, снижение мышечной силы отдельных мышц конечности при общей компенсации их функций.

При изолированной утрате или снижении сухожильного рефлекса, без чувствительных нарушений и снижения мышечной силы отдельных мышц конечностей освидетельствование проводится по пункту "д" настоящей статьи.

Остеохондроз и спондилез позвоночника могут представлять собой рентгенологические находки, не сопровождаться нарушением функции позвоночника, спинного мозга и его корешков и, соответственно, не нарушать функции организма в целом.

Остеохондроз и спондилез могут быть:

изолированными - поражается 1 межпозвонковый диск или 2 смежных позвонка;

ограниченными - поражаются 2 диска или 3 позвонка;

распространенными - когда поражаются более 2 дисков или более 3 позвонков.

Остеохондроз характеризуется первичным не воспалительным дегенеративным поражением хряща вплоть до его некроза с последующим вовлечением в процесс замыкательных пластинок смежных позвонков (склероз) и образованием краевых остеофитов. Остеофиты при остеохондрозе образуются из краевых пластинок перпендикулярно продольной оси позвоночника.

Спондилез - изменения позвоночника, возникающие в процессе естественного старения при сохранности тургора пульпозного ядра и сохранении высоты межпозвонкового пространства, отсутствии склероза замыкательных пластинок, наличии остеофитов, образующихся на местах прикрепления продольных связок в виде скоб по передним и боковым поверхностям позвоночника вследствие обызвествления передней продольной связки.

Спондилолиз - это дефект в межсуставной части дужки позвонка. Спондилолиз может быть результатом порочного развития - дисплазии или усталостного перелома вследствие механических перегрузок. Спондилолиз встречается без спондилолистеза и может сопровождаться выраженной нестабильностью пораженного сегмента и, соответственно, болевым синдромом.

Таблица 21

Рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника

Спондилолистез - смещение тела вышележащего позвонка относительно нижележащего в горизонтальной плоскости. В норме за счет эластичности диска и связочного аппарата смещения позвонков в горизонтальной плоскости возможны при максимальном сгибании или разгибании в пределах 3 мм.

Степень смещения определяется по рентгенограмме в боковой проекции: краниальная замыкательная пластинка нижележащего позвонка условно делится на четыре части, а от задненижнего края верхнего позвонка к замыкательной пластинке нижнего опускается перпендикуляр.

Степень листеза определяется зоной, на которую проецируется перпендикуляр:

I - смещение свыше 3 мм до 1/4 тела позвонка;

II - смещение от 1/4 до 1/2 тела позвонка;

III - смещение от 1/2 до 3/4 тела позвонка;

IV - смещение свыше 3/4 до ширины тела позвонка.

V (спондилоптоз) - смещение верхнего позвонка кпереди на полный передне-задний размер тела в сочетании с дополнительным каудальным смещением

Спондилез анатомически проявляется клювовидными разрастаниями, захватывающими всю окружность замыкательных пластинок, и деформацией тел позвонков. Признаками клинического проявления хондроза является нарушение статической функции пораженного отдела позвоночника: выпрямление шейного (поясничного) лордоза или образование кифоза, сочетание локальных лордоза и кифоза вместо равномерного лордоза.

Определение степени деформирующего спондилеза по рентгенограммам:

I - деформирующие изменения по краям тел позвонков (у лимбуса);

II - краевые разрастания, растущие по направлению от позвонка к позвонку и не достигающие степени срастания;

III - срастание остеофитов двух смежных позвонков в виде скобы.

Рентгенологическими симптомами межпозвонкового хондроза являются: нарушение формы позвоночника (нарушение статической функции); снижение высоты межпозвонкового диска; отложение солей извести в переднем участке фиброзного кольца или в пульпозном ядре; смещения тел позвонков (спондилолистезы) передние, задние, боковые, определяемые при стандартной рентгенографии; патология подвижности в сегменте (нарушение динамической функции); сохранение четких контуров всех поверхностей тел позвонков, отсутствие в них деструктивных изменений.

При межпозвонковом остеохондрозе к перечисленным признакам добавляются краевые костные разрастания, образующиеся в плоскости диска и продолжающие площадки тел позвонков, а также субхондральный остеосклероз, который выявляется на рентгенограммах с отчетливым изображением структуры.

Болевой синдром при физической нагрузке должен быть подтвержден неоднократными обращениями за медицинской помощью, которые отражаются в медицинских документах освидетельствуемого.

Только совокупность перечисленных клинических и рентгенологических признаков ограниченного деформирующего спондилеза и межпозвонкового остеохондроза дает основание для применения пункта "в".

Различные формы нестабильности позвоночника выявляют при проведении функциональной рентгенографии (наклоны вперед и назад). На функциональных рентгенограммах признаком гипермобильности является значительное увеличение (при разгибании) или уменьшение (при сгибании) угла между смежными замыкательными пластинками в исследуемом сегменте. Суммарно разница величины углов во время сгибания и разгибания, по сравнению с нейтральным положением, при гипермобильности превышает 10 градусов. Нестабильность в исследуемом позвоночном сегменте констатируют при наличии смещения тел смежных позвонков относительно друг друга на 3 мм и более в одном направлении от нейтрального положения.

Деформация позвоночника при сколиозе оценивается по переднезадней рентгенограмме позвоночника в положении стоя с захватом крыльев подвздошных костей (уровень первого крестцового позвонка).

Для определения угловой величины сколиотических дуг используется методика Кобба: определяются краниальный и каудальный позвоночные сегменты дуги деформации; параллельно замыкательным пластинкам тел краниального и каудального позвонков на снимке проводятся прямые линии, угол пересечения которых является величиной дуги деформации. Учитывая возможное деформирование тел позвонков, для расчерчивания берется замыкательная пластинка, имеющая наибольший наклон. С учетом выраженности деформации угол пересечения выбранных линий может вычисляться с применением геометрического приема посредством проведения встречных перпендикуляров.

При выявлении сколиоза II степени в положении стоя проводится рентгенологическое исследование в положении лежа. В зависимости от величины дуги сколиотической деформации позвоночника в положении лежа освидетельствование проводится по пункту "в" или "г" настоящей статьи.

Степень сколиоза определяется рентгенологом по рентгенограммам на основании измерения углов сколиоза: I степень - 1 - 10 градусов, II степень - 11 - 25 градусов, III степень - 26 - 50 градусов, IV степень - более 50 градусов (по В.Д. Чаклину).

Кифоз - искривление позвоночника в передне-задней (саггитальной) плоскости.

Для определения угловой величины дуги кифоза используется методика Кобба (определяются краниальный и каудальный позвоночные сегменты грудного кифоза (верхним позвонком выбирают от первого до третьего грудного включительно, нижним позвонком считают двенадцатый грудной позвонок), параллельно замыкательным пластинкам тел краниального и каудального позвонков на снимке проводятся прямые линии, угол пересечения которых является величиной дуги деформации. С учетом выраженности деформации угол пересечения выбранных линий может вычисляться с применением геометрического приема посредством проведения встречных перпендикуляров.

Степень тяжести кифотической деформации позвоночника: I степень - угол кифоза от 31 до 40 градусов; II степень - угол кифоза от 41 до 50 градусов; III степень - угол кифоза от 51 до 70 градусов; IV степень - угол кифоза свыше 71 градуса.

К пункту "д" относятся:

одиночные или множественные аномалии развития в одном отделе позвоночника;

искривления позвоночника (структурные и неструктурные сколиозы I степени, остеохондропатический кифоз (конечная стадия заболевания), кифоз II степени, кифоз I степени со структурными изменениями позвонков) без нарушения функций;

изолированные явления деформирующего спондилез и межпозвонкового остеохондроза без нарушения функций;

спондилолистез I степени;

изолированный, ограниченный остеохондроз III (IV) степени одного отдела позвоночника;

изолированный, ограниченный или распространенный остеохондроз I, II степени одного и более отделов позвоночника;

изолированный, ограниченный или распространенный спондилез I, II степени одного и более отделов позвоночника.

Освидетельствование после удаления межпозвонковых дисков по III графе Расписания болезней проводится в зависимости от степени нарушения функции.

К распространенному спондилезу и остеохондрозу относятся поражение двух и более отделов позвоночника; к ограниченному - поражение 2 - 3 позвоночных сегментов одного отдела позвоночника; к изолированному - одиночные поражения.

Бессимптомное течение изолированного межпозвонкового остеохондроза в виде грыж Шморля 1 - 2 позвонков, нефиксированный сколиоз позвоночника I степени с углом искривления 1 - 7 градусов, кифоз I степени без структурного изменения позвонков не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют службе.

Характер патологических изменений позвоночника должен быть подтвержден многоосевыми, нагрузочными и функциональными рентгенологическими, а по медицинским показаниям и другими исследованиями (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, радиоизотопные исследования, денситометрия и другие исследования).

При рентгенологическом исследовании пациентов с патологией позвоночника используется методика рентгенографии соответствующего отдела позвоночника в двух взаимно перпендикулярных проекциях:

для диагностики сколиоза - в горизонтальном положении пациента лежа на спине и в вертикальном положении стоя;

для диагностики остеохондроза - в положении стоя в прямой и боковой проекциях;

в случае выраженной кифотической деформации выполняют рентгенограмму в боковой проекции в положении пациента лежа таким образом, чтобы к кассете прилежала выпуклая сторона позвоночника;

при наличии реберного горба под спину с вогнутой стороны грудной клетки подкладывают валик толщиной равной высоте горба.

Фокусное расстояние должно быть одинаковым (120 - 150 см).

Нефиксированный сколиоз (неструктурный) сколиоз представляет собой простое боковое отклонение позвоночника, не имеет структурных, грубых анатомических изменений позвонков и позвоночника в целом, в частности нет фиксированной ротации, характерной для структурного сколиоза.

При нефиксированных сколиозах экспертная оценка проводится по наибольшему показателю угла искривления.

Рентгенологические признаки ротации и торсии позвонка определяются на рентгенограмме в задней проекции: смещение остистого отростка позвонка в сторону вогнутой части сколиотической дуги; неодинаковая длина левого и правого поперечных отростков; асимметрия положения и формы ножек дужки позвонка; асимметричное положение межпозвоночных суставов; клиновидная форма тела позвонка и межпозвоночных промежутков. Нейтральные позвонки не имеют признаков торсии и ротации.

При оценке степени ограничения амплитуды движений позвоночника следует сравнивать сумму движений вперед и назад в исследуемом отделе, боковые движения (наклоны) с приведенными данными в Таблице 22.

Таблица 22

Оценка объема движений позвоночника

Для диагностики болезни Шейермана-Мау (юношеский кифоз, остеохондропатический кифоз) проводится рентгенологическое исследование грудного отдела позвоночника в двух стандартных проекциях. На рентгенограммах в боковых проекциях выявляется клиновидная деформация тел позвонков со снижением высоты в передних отделах; необходимо измерить высоту передних и задних отделов тел деформированных позвонков, определить степень деформации, в описательной части протокола рентгенологического исследования обязательно должны быть указаны размеры высоты задних и передних отделов тел позвонков отдельно для каждого деформированного позвонка, в заключении указывается степень деформации (1/2 или высоты тела позвонка).

Деформация позвоночника при патологическом грудном кифозе (ювенильный остеохондроз, болезнь Шейермана) оценивается по боковой рентгенограмме позвоночника в положении стоя с захватом крыльев подвздошных костей (уровень первого крестцового позвонка).

При определении степени компрессии тела травматически или деструктивно измененного позвонка используется следующая градация степени компрессии:

I - снижение высоты передних (задних) отделов тела позвонка на 1/4;

II - снижение высоты от 1/4 до 1/2 высоты;

III - снижение высоты более 1/2.

При компрессии и передних и задних отделов тела травматически или деструктивно измененного позвонка исходной цифрой для определения степени компрессии рекомендуется использовать среднюю величину суммы высоты (далее - h) выше - и нижележащих интактных позвонков:

Снижение высоты межпозвонкового диска L5-S1 следует считать патологическим только при наличии прочих признаков дегенеративного процесса.

Категория годности определяется по нарушению функции кисти в преобладающей руке.

К пункту "а" относится отсутствие:

двух кистей на уровне кистевых суставов или пястных костей;

по 3 пальца на уровне пястно-фаланговых суставов на каждой кисти;

по 4 пальца на уровне дистальных концов основных фаланг на каждой кисти;

первого и второго пальцев на уровне пястно-фаланговых суставов на обеих кистях.

К пункту "б" относятся:

отсутствие одной кисти на уровне пястных костей или кистевого сустава;

отсутствие на одной кисти: 3 пальцев на уровне пястно-фаланговых суставов; 4 пальцев на уровне дистальных концов основных фаланг;

первого и второго пальцев на уровне пястно-фаланговых суставов; первого пальца на уровне межфалангового сустава и второго - пятого пальцев на уровне дистальных концов средних фаланг; первых пальцев на уровне пястно-фаланговых суставов на обеих кистях;

повреждение локтевой и лучевой артерий либо каждой из них в отдельности с резким нарушением кровообращения кисти, пальцев и развитием ишемической контрактуры мелких мышц кисти;

застарелые вывихи или дефекты 3 и более пястных костей;

разрушение, дефекты и состояние после артропластики 3 и более пястно-фаланговых суставов;

застарелые повреждения или дефекты сухожилий сгибателей 3 или более пальцев дистальнее уровня пястных костей;

совокупность застарелых повреждений 3 и более пальцев, приводящих к стойкой контрактуре или значительным нарушениям трофики (анестезия, гипестезия и другие расстройства);

ложные суставы, хронические остеомиелиты 3 и более пястных костей;

восстановление 3 и более пальцев после их отчленения и успешной реплантации или реваскуляризации.

Кистевым суставом называется комплекс суставов, соединяющих кисть с предплечьем и включающий лучезапястный, запястный, межпястные, запястно-пястные и межзапястные суставы, а также дистальный лучелоктевой сустав.

К пункту "в" относятся:

отсутствие первого пальца на уровне межфалангового сустава и второго пальца на уровне основной фаланги или третьего - пятого пальцев на уровне дистальных концов средних фаланг на одной кисти; второго - четвертого пальцев на уровне дистальных концов средних фаланг на одной кисти; по 3 пальца на уровне проксимальных концов средних фаланг на каждой кисти; первого или второго пальца на уровне пястно-фалангового сустава на одной кисти; первого пальца на уровне межфалангового сустава на правой (для левши - на левой) кисти или на обеих кистях; 2 пальцев на уровне проксимального конца основной фаланги на одной кисти; дистальных фаланг второго - четвертого пальцев на обеих кистях;

застарелые вывихи, остеохондропатии кистевого сустава;

дефекты, вывихи 2 пястных костей;

разрушения, дефекты и состояние после артропластики 2 пястно-фаланговых суставов;

застарелые повреждения сухожилий сгибателей 2 пальцев на уровне пястных костей и длинного сгибателя первого пальца на любом уровне;

ложный сустав ладьевидной кости;

совокупность повреждений структур кисти, кистевого сустава и пальцев, сопровождающихся умеренным нарушением функции кисти и трофическими расстройствами (анестезии, гипестезии и другие), умеренным нарушением кровообращения не менее 2 пальцев;

восстановление двух пальцев после их отчленения и успешной реплантации или реваскуляризации.

К пункту "г" относятся повреждения структур кисти и пальцев, не указанные в пунктах "а", "б" или "в".

Повреждения или заболевания костей, сухожилий, сосудов или нервов пальцев, приведшие к развитию стойких контрактур в порочном положении, считаются отсутствием пальца. Отсутствием пальца на кисти следует считать: для первого пальца - отсутствие ногтевой фаланги, для пальцев - отсутствие 2 фаланг. Отсутствие фаланги на уровне проксимальной головки считается отсутствием фаланги

Важным критерием оценки функциональных нарушений является наличие рентгенологически выявляемых органических изменений костной ткани - деформирующего артроза суставов стопы и определение стадии его выраженности. Причем, если ранее основное внимание уделялось лишь состоянию и оценке таранно-ладьевидного сочленения, то в настоящее время подлежит оценке и наличие артроза в суставах среднего отдела стопы.

Статья предусматривает приобретенные фиксированные деформации стопы. Стопа с повышенными продольными сводами (115 - 125 градусов) при правильной ее установке на поверхности при опорной нагрузке часто является вариантом нормы. Патологически полой считается стопа, имеющая деформацию в виде супинации заднего и пронации переднего отдела при наличии высоких внутреннего и наружного сводов (так называемая резко скрученная стопа), при этом передний отдел стопы распластан, широкий и несколько приведен, имеются натоптыши под головками средних плюсневых костей и когтистая или молоточкообразная деформация пальцев. Наибольшие функциональные нарушения возникают при сопутствующих компонентах деформации в виде наружной или внутренней ротации всей стопы или ее элементов.

К пункту "а" относятся патологические конская, пяточная, варусная, полая, плоско-вальгусная, эквино-варусная стопы, отсутствие стопы проксимальнее уровня головок плюсневых костей и другие, приобретенные в результате травм или заболеваний необратимые резко выраженные деформации стоп, при которых невозможно пользование обувью установленного образца.

К пункту "б" относятся:

продольное III степени или поперечное III - IV степени плоскостопие с выраженным болевым синдромом, экзостозами, контрактурой пальцев и наличием артроза в суставах среднего отдела стопы;

отсутствие всех пальцев или части стопы, кроме случаев, указанных в пункте "а";

стойкая комбинированная контрактура всех пальцев на обеих стопах при их когтистой или молоточкообразной деформации;

посттравматическая деформация пяточной кости с уменьшением угла Белера свыше 10 градусов, болевым синдромом и артрозом подтаранного сустава II стадии.

При декомпенсированном или субкомпенсированном продольном плоскостопии боли в области стоп возникают в положении стоя и усиливаются обычно к вечеру, когда появляется их пастозность. Внешне стопа пронирована, удлинена и расширена в средней части, продольный свод опущен, ладьевидная кость обрисовывается сквозь кожу на медиальном крае стопы, пятка вальгирована.

К пункту "в" относятся:

умеренно выраженные деформации стопы с незначительным болевым синдромом и нарушением статики, при которых можно приспособить для ношения обувь установленного образца;

продольное плоскостопие III степени без вальгусной установки пяточной кости и явлений деформирующего артроза в суставах среднего отдела стопы;

деформирующий артроз первого плюснефалангового сустава III стадии;

посттравматическая деформация пяточной кости с уменьшением угла Белера до 10 градусов и наличием артроза подтаранного сустава.

К пункту "г" относится продольное или поперечное плоскостопие I или II степени с деформирующим артрозом I стадии суставов среднего отдела стопы при отсутствии контрактуры ее пальцев и экзостозов;

деформирующий остеоартроз суставов стопы II стадии без нарушения функции, отсутствие одного (кроме первого) пальца стопы и другие незначительные деформации стопы, в том числе врожденные без нарушения функции.

Отсутствием пальца на стопе считается отсутствие его на уровне плюснефалангового сустава, а также полное сведение или неподвижность пальца.

Продольное плоскостопие и молоточкообразная деформация пальцев стопы оцениваются по рентгенограммам, выполненным в боковой проекции в положении стоя с полной статической нагрузкой на исследуемую стопу. На рентгенограммах путем построения треугольника определяют угол продольного свода стопы. Вершинами треугольника являются: нижняя точка головки первой плюсневой кости; нижняя точка соприкосновения костных поверхностей ладьевидной и клиновидных костей стопы; нижняя точка бугра пяточной кости.

В норме угол свода равен 125 - 130 градусам, высота свода - 39 мм.

Высота свода стопы измеряется с точностью до миллиметра.

Таблица 23

Степень продольного плоскостопия

Для определения степени посттравматической деформации пяточной кости вычисляют угол Белера (угол суставной части бугра пяточной кости), образуемый пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности бугра пяточной кости. В норме этот угол составляет 20 - 40 градусов, а его уменьшение характеризует посттравматическое плоскостопие. Наиболее информативным для оценки состояния подтаранного сустава является его компьютерная томография, выполненная в коронарной плоскости, перпендикулярной задней суставной фасетке пяточной кости.

Поперечное плоскостопие оценивается по рентгенограммам переднего и среднего отделов стопы в прямой проекции, выполненным под нагрузкой. При данной укладке пациент ложится на рентгенографический стол на спину, сгибая обе ноги в коленных и тазобедренных суставах. На выполненных рентгенограммах должны быть хорошо видны кости предплюсны, плюсневые кости, фаланги, плюснефаланговые и межфаланговые суставные щели.

Достоверными критериями степени поперечного плоскостопия являются параметры угловых отклонений первой плюсневой кости и большого пальца стопы. На рентгенограммах проводятся три прямые линии, соответствующие продольным осям первой, второй плюсневых костей и оси основной фаланги первого пальца.

Таблица 24

Степень поперечного плоскостопия

Продольное плоскостопие I или II степени, а также поперечное плоскостопие I степени без артроза в суставах среднего отдела стопы, контрактуры пальцев и экзостозы не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют прохождению службы в органах принудительного исполнения.

При наличии у освидетельствуемого на ногах различной степени плоскостопия заключение о категории годности к службе в органах принудительного исполнения выносится на основании наиболее выраженной ее степени.

В случае выявления пограничных табличных показателей степени плоскостопия решающим следует считать показатель высоты свода стопы.

Деформирующий артроз I стадии суставов стопы рентгенологически характеризуется сужением суставной щели менее чем на 50% и краевыми костными разрастаниями, не превышающими 1 мм от края суставной щели. Артроз II стадии характеризуется сужением суставной щели более чем на 50%, краевыми костными разрастаниями, превышающими 1 мм от края суставной щели, деформацией и субхондральным остеосклерозом суставных концов сочленяющихся костей. При артрозе III стадии суставная щель рентгенологически не определяется, имеются выраженные краевые костные разрастания, грубая деформация и субхондральный остеосклероз суставных концов сочленяющихся костей.

В норме ширина рентгеновской суставной щели предплюсно-плюсневого и межплюсневого суставов составляет 2,0 - 2,5 мм, межфаланговых суставов стопы - 1,5 - 2,0 мм.

Таблица 25

Клинико-рентгенологическая оценка органических изменений
при плоскостопии

Статья предусматривает приобретенные и врожденные укорочения и деформации конечностей, в том числе вследствие угловой деформации костей после переломов.

К пункту "а" относятся:

О-образное искривление ног при расстоянии между выступами внутренних мыщелков бедренных костей более 20 см или X-образное искривление при расстоянии между внутренними лодыжками голеней более 15 см (в отношении освидетельствуемых по III графе Расписания болезней заключение выносится по пункту "б");

другие пороки развития, заболевания и деформации костей, суставов, сухожилий, мышц со значительным нарушением функций;

осевое укорочение руки или ноги более 8 см, а также его ротационная деформация более 30 градусов.

К пункту "б" относятся:

осевое укорочение руки или ноги от 5 до 8 см включительно, а также его ротационная деформация от 15 до 30 градусов;

О-образное искривление ног при расстоянии между выступами внутренних мыщелков бедренных костей от 12 до 20 см или X-образное искривление при расстоянии между внутренними лодыжками голеней от 12 до 15 см;

другие пороки развития, заболевания и деформации костей, суставов, сухожилий, мышц с умеренным нарушением функций.

К пункту "в" относятся:

осевое укорочение ноги от 2 до 5 см включительно, ротационная деформация периферического сегмента (голени, стопы) от 5 до 15 градусов;

другие пороки развития, заболевания и деформации костей, суставов, сухожилий, мышц с незначительным нарушением функций.

К пункту "г" относятся:

осевое укорочение руки до 5 см или ноги до 2 см;

ротационная деформация периферического сегмента (голени, стопы) менее 5 градусов;

другие пороки развития, заболевания и деформации костей, суставов, сухожилий, мышц без нарушения функций.

При укорочении ноги для ликвидации угловых и ротационных деформаций руки или ноги освидетельствуемым по III графе Расписания болезней при наличии медицинских показаний предлагается лечение с использованием остеосинтеза. При отказе от лечения или его неудовлетворительных результатах заключение о годности к службе в органах принудительного исполнения выносится по соответствующим пунктам настоящей статьи.

При наличии ампутационных культей конечностей на любом уровне по поводу злокачественных новообразований или болезней сосудов заключение выносится также по статьям Расписания болезней, предусматривающим основное заболевание.

В случае неудовлетворительных результатов лечения при порочной культе, препятствующей протезированию, освидетельствование проводится по пункту "а".

При отсутствии конечности до уровня верхней трети плеча или бедра сотрудникам, освидетельствуемым в связи с предстоящим увольнением со службы по достижении предельного возраста и по организационно-штатным мероприятиям, заключение выносится по пункту "а".