10. Приказ ФССП России от 17.06.2020 N 469 "Об утверждении Требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в органы принудительного исполнения РФ, и сотрудников органов принудительного исполнения РФ и перечней дополнительных обязательных диагностических исследований" (Зарегистрировано в Минюсте России 29.06.2020 N 58796)

Под частыми обострениями заболевания следует понимать обострения 2 раза и более в год, подтвержденные медицинскими документами (в условиях стационарного, амбулаторного лечения).

Диагноз озены устанавливается на основании жалоб на затруднение носового дыхания, зловонных корок в полости носа и выделений из носа, дистрофических изменений в слизистых оболочках и подлежащих костных тканях полости носа, выделения возбудителя озены при бактериологическом исследовании.

Наличие хронического полипозного синусита и хронического гнойного (негнойного) синусита должно быть подтверждено: риноскопическими данными, рентгенографией пазух носа в двух проекциях (для лобных пазух), по возможности компьютерной томографией околоносовых пазух, а при верхнечелюстном синусите - диагностической пункцией. Кроме того, наличие хронического процесса должно быть подтверждено медицинским обследованием в стационарных (амбулаторных) условиях и результатами предыдущего диспансерного наблюдения в течение не менее 6 месяцев.

К пункту "в" относятся хронические гнойные заболевания околоносовых пазух с редкими обострениями, негнойные заболевания околоносовых пазух без признаков дистрофии тканей верхних дыхательных путей, а также полипозные синуситы без нарушения функции дыхания. После оперативного лечения освидетельствование проводится по статье 41 Расписания болезней.

Искривление носовой перегородки, нестойкие субатрофические явления слизистой верхних дыхательных путей при свободном носовом дыхании хотя бы с одной стороны, пристеночное утолщение слизистой (околоносовых) пазух, в отсутствии гноя или транссудата и при сохраненной проходимости устья верхнечелюстной пазухи, а также остаточные явления после операции на верхнечелюстных пазухах (линейный рубец переходной складки преддверья рта, соустье оперированной пазухи с носовой полостью или "вуаль" на рентгенограмме ППН), наличие кист верхнечелюстных пазух без нарушения пневматизации ППН, не являются основанием для применения статьи и не препятствуют прохождению службы в органах принудительного исполнения.

Под хроническим декомпенсированным тонзиллитом следует понимать форму хронического тонзиллита, характеризующуюся частыми обострениями, наличием тонзиллогенной интоксикации (субфебрилитет, быстрая утомляемость, вялость, недомогание), вовлечением в воспалительный процесс околоминдаликовой ткани, регионарных лимфоузлов (паратонзиллярный абсцесс, регионарный лимфаденит) и метатонзиллярными осложнениями.

Освидетельствование кандидатов на службу в органы принудительного исполнения с поллинозами и аллергическими ринитами проводится с обязательным привлечением врача-аллерголога.

Сезонные аллергические риниты без нарушения носового дыхания, не требующие лечения топическими кортикостероидами, не приводящие к временной потере трудоспособности, не являются основанием для применения данной статьи.

Статья предусматривает врожденные и приобретенные болезни, последствия повреждений гортани или шейного отдела трахеи при неудовлетворительных результатах лечения или отказе от него.

К пункту "а" относится стойкое отсутствие голосообразования, дыхания через естественные дыхательные пути, разделительной функции гортани;

функционирующая трахеостома.

К пункту "б" относятся стойкое затруднение дыхания с дыхательной недостаточностью II степени и (или) стойкое затруднение голосообразования (функциональная афония, охриплость, снижение звучности голоса), сохраняющееся в течение 3 и более месяцев после проведенного лечения.

Для подтверждения стойкого затруднения голосообразования необходимы многократные (не менее 3 раз за период медицинского обследования) проверки звучности голоса, консультация фониатра.

К пункту "в" относится стойкое нарушение дыхания и голосообразования с дыхательной недостаточностью I степени.

К пункту "а" относятся:

хронические заболевания бронхолегочного аппарата и плевры (в том числе хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, панацинарная (буллезная) эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь), нагноительные заболевания легких с дыхательной (легочной) недостаточностью III степени;

врожденные аномалии органов дыхания с дыхательной недостаточностью III степени;

микозы легких;

саркоидоз III - IV стадии, а также генерализованная форма саркоидоза;

альвеолярный протеиноз, муковисцидоз, лангерганс-клеточный гистиоцитоз легких, лимфангиолейомиоматоз легких, синдром Гудпасчера, легочный альвеолярный микролитиаз, идиопатический легочный фиброз, гиперчувствительный пневмонит и другие идиопатические интерстициальные пневмонии вне зависимости от степени дыхательной недостаточности, подтвержденные результатами гистологического исследования;

отсутствие легкого после операции по поводу заболевания.

К пункту "б" относятся:

хронические заболевания бронхолегочного аппарата и плевры (в том числе хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, дистальная ацинарная эмфизема легких), нагноительные заболевания легких с дыхательной (легочной) недостаточностью II степени;

врожденные аномалии органов дыхания с дыхательной недостаточностью II степени;

отсутствие доли легкого после операции по поводу заболевания;

бронхоэктазы, саркоидоз I и II стадии, подтвержденные результатами гистологического исследования у граждан при поступлении на службу в органы принудительного исполнения.

При отказе больного от диагностической пункции диагноз устанавливается по совокупности клинических и лабораторных данных, медицинские показания к диагностической пункции определяются нозологической формой патологии.

К пункту "в" относятся:

хронические заболевания бронхолегочного аппарата и плевры (в том числе хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, центроацинарная эмфизема легких), нагноительные заболевания легких с дыхательной (легочной) недостаточностью I степени;

врожденные аномалии органов дыхания с дыхательной недостаточностью I степени.

Категория годности к службе сотрудников определяется в зависимости от степени дыхательной (легочной) недостаточности.

Степень дыхательной (легочной) недостаточности определяется в соответствии с таблицей 17.

Таблица 17

Степень дыхательной (легочной) недостаточности

Объем форсированного выдоха за 1 секунду (далее - ОФВ1) <8> оценивается по результатам бронходилятационного теста после применения бронходилятаторов (бета-2-агонистов или холинолитиков).

--------------------------------

<8> Все значения ОФВ1 являются постбронходилятационными, после применения бронходилятаторов (бета-2-агонистов или холинолитиков).

При бронхоэктазах и саркоидозе освидетельствование сотрудников проводится в зависимости от степени дыхательной недостаточности.

Диагноз саркоидоза может считаться установленным, если в биоптатах внутригрудных лимфатических узлов и легкого обнаружены его специфичные признаки. Рентгенологически может быть установлен только вероятный диагноз саркоидоза. При отказе от диагностической пункции диагноз при освидетельствовании устанавливается по совокупности клинических и лабораторных данных.

В основе классификации хронической обструктивной болезни легких (gold, 2003) используются: клинический критерий (кашель, мокрота и одышка), функциональный критерий (учитывающий степень необратимости обструкции дыхательных путей):

0 стадия - повышенный риск развития ХОБЛ. Характеризуется присутствием профессиональных факторов риска и (или) никотиновой зависимости, проявляется хроническим кашлем и продукцией мокроты в ответ на воздействие факторов риска на фоне нормальной функции легких;

1 стадия - легкое течение ХОБЛ; выполнение повседневных физических нагрузок не вызывает дыхательного дискомфорта, но обструктивные нарушения вентиляции легких определяются (ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%), больных беспокоят хронический кашель и продукция мокроты;

2 стадия - среднетяжелое течение ХОБЛ; обращение за медицинской помощью связано с наличием и усилением одышки и обострением заболевания, что обусловлено нарастанием бронхообструктивных нарушений (ОФВ1 менее 80%, но более 50%, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должных величин), отмечается одышки;

3 стадия - тяжелое течение ХОБЛ характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (ОФВ1 менее 50%, но более 30% от должных величин, ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%), нарастанием одышки, частотой обострений заболевания, что влияет на качество жизни пациентов;

4 стадия - крайне тяжелое течение ХОБЛ, при котором качество жизни заметно ухудшается, болезнь приобретает инвалидизирующее течение, характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией: ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%, ОФВ1 менее 30% от должной или ОФВ1 менее 50% от должной с наличием выраженных признаков дыхательной недостаточности.

К пункту "а" относится бронхиальная астма с частыми обострениями заболевания, постоянными симптомами в течение дня или астматическим состоянием, значительным ограничением физической активности, с суточными колебаниями пиковой скорости выдоха (далее - ПСВ) или ОФВ1 более 30% и ПСВ или ОФВ1 менее 60% должных значений в межприступный период. В лечении требуются постоянный прием высоких доз ингаляционных кортикостероидов и бронхолитических препаратов пролонгированного действия либо применение системных кортикостероидов.

К пункту "б" относится бронхиальная астма с ежедневными симптомами, которые купируются введением различных бронхорасширяющих средств, с суточными колебаниями ПСВ или ОФВ1 20 - 30% и ПСВ или ОФВ1 60 - 80% должных значений в межприступный период. Требуется ежедневное лечение ингаляционными кортикостероидами в высоких и средних дозах бронхолитическими препаратами пролонгированного действия.

К пункту "в" относится бронхиальная астма с непродолжительными симптомами реже одного раза в день, которые легко купируются бронхорасширяющими средствами, при отсутствии симптомов и нормальной функцией легких между обострениями, с суточными колебаниями ПСВ или ОФВ1 менее 20% и ПСВ или ОФВ1 более 80% должных значений в межприступный период.

Тяжесть течения бронхиальной астмы оценивают с учетом трех показателей: клинической картины, показателей проходимости бронхов и объема получаемой больным фармакотерапии (таблица 18). В тех случаях, когда один из показателей (например, клиническая картина) соответствует средней степени тяжести, в показатели ФВД - тяжелой (или наоборот) - степень тяжести оценивается по более тяжелому показателю.

Освидетельствование при впервые выявленных признаках бронхиальной астмы проводится только после медицинского обследования в стационарных условиях. При наличии бронхиальной астмы, подтвержденной медицинскими документами о лечении в стационарных условиях и обращениях за медицинской помощью, заключение о категории годности к службе в граждан, освидетельствуемых по графам I, II, III Расписания болезней может быть вынесено без медицинского обследования в стационарных условиях.

При отсутствии документального подтверждения анамнеза заболевания верифицирующими тестами диагноза бронхиальной астмы при стойкой ремиссии являются фармакологические и (или) физические бронхопровокационные тесты. Дополнительным критерием может служить исследование в крови общего и (или) специфического иммуноглобулина E.

В случае, когда бронхоспастические синдромы (обтурационный, эндокринно-гуморальный, неврогенный, токсический и другие) являются осложнением заболеваний, категория годности к службе в органах принудительного исполнения определяется в зависимости от течения основного заболевания по соответствующим статьям Расписания болезней.

Таблица 18

Критерии тяжести бронхиальной астмы

--------------------------------

<9> Каждое обострение требует пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности.

<10> Неделя с обострением - это неделя неконтролируемой бронхиальной астмы.

В случае осложненного течения острых пневмоний (инфекционный токсический шок, нагноения, плевриты, ателектазы, обширные плевральные наложения и другие) в отношении сотрудников выносится заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни, а в отношении граждан, поступающих на службу в органы принудительного исполнения, - заключение о временной негодности к службе, если после окончания лечения прошло менее 12 месяцев.