ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 25 декабря 2017 г. N 631
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ КВИТАНЦИИ
О ПРИЕМЕ МЕСТНОЙ АДМИНИСТРАЦИЕЙ ОТ СТРАХОВАТЕЛЕЙ -
ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ В СЧЕТ УПЛАТЫ СТРАХОВЫХ
ВЗНОСОВ, ПЕНЕЙ И ШТРАФОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ
СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, АДМИНИСТРИРУЕМЫХ
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО
СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В целях реализации подпункта 3 пункта 5 и пункта 13 статьи 26.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803, 2016, N 27, ст. 4183) приказываю:
утвердить форму квитанции о приеме местной администрацией от страхователей - физических лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов, пеней и штрафов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, администрируемых территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации, согласно приложению.
Председатель Фонда
А.С.КИГИМ
Приложение
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 25 декабря 2017 г. N 631
Форма
КВИТАНЦИЯ N ______________ от "__" _______________ 20__ г.
(дата выдачи квитанции)
о приеме местной администрацией от страхователей - физических
лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов, пеней
и штрафов на обязательное социальное страхование от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний,
администрируемых территориальными органами Фонда
социального страхования Российской Федерации
Код по ОГРН ___________________________________________
(ОГРН местной администрации)
___________________________________________________________________________
(полное наименование местной администрации, осуществляющей прием денежных
средств от страхователя - физического лица)
___________________________________________________________________________
Получатель платежа ________________________________________________________
(наименование в сокращенном виде органа Федерального
казначейства и в скобках - наименование
___________________________________________________________________________
территориального органа страховщика)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(указывается ИНН (указывается КПП
территориального территориального
органа страховщика) органа страховщика)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Счет N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Банк получателя ___________________________________________________________
(наименование банка получателя платежа)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
БИК банка получателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Корсчет N банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Принято от
страхователя -
физического лица __________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество <*> страхователя - физического
лица (без сокращений)
ИНН страхователя - ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Статус лица, ┌─┬─┐
физического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ оформившего │ │ │
(при наличии) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ расчетный документ └─┴─┘
Регистрационный номер в территориальном органе страховщика
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности (при наличии) │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
Адрес места жительства ____________________________________________________
страхователя - (почтовый индекс, наименование субъекта Российской
физического Федерации, район, город, населенный пункт, улица;
лица ____________________________________________________
номер дома, корпуса, квартиры)
┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Паспорт N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи паспорта "__" ______ ____ г.
└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(серия (номер
паспорта) паспорта)
Назначение
платежа ________________________________________________________
(страховые взносы, пени и штрафы)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
КБК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОКТМО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
руб. коп. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Сумма прописью ---------------------------------------- │ │ │ │ │ │ │,│ │ │
(рубли прописываются, копейки └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
проставляются цифрой) (сумма цифрами)
Принял ________________________________ _________ _________________________
(должность уполномоченного лица) (подпись) (расшифровка подписи:
фамилия, имя, отчество
(без сокращений)
Место печати Подпись страхователя - ________________________
физического лица
--------------------------------
<*> Отчество указывается при наличии.
