Приложение 5. Форма
Приложение N 5
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 24.11.2017 N 579 
Форма
Реестр сведений, необходимых для назначения и выплаты
ежемесячного пособия по уходу за ребенком
Наименование страхователя _________________________________________________
Регистрационный номер страхователя ______________ Код подчиненности _______
ИНН/КПП ________________/________________ ОГРН (ОГРНИП) ___________________
Контактный номер телефона (с указанием кода)
страхователя (уполномоченного представителя страхователя) _________________
Адрес электронной почты страхователя
(уполномоченного представителя страхователя) ______________________________
|
N п/п
|
Сведения о получателе пособия
|
Документ, удостоверяющий личность
|
||||||||
|
фамилия
|
имя
|
отчество
|
статус
|
адрес регистрации
|
адрес места жительства (пребывания)
|
СНИЛС
|
серия
|
номер
|
дата выдачи
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
ИТОГО
|
||||||||||
|
Документ, подтверждающий постоянное или временное проживание на территории Российской Федерации
|
Лицо, подвергшееся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС, аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
|
N и дата приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком, дата начала и окончания отпуска
|
Ф.И.О. ребенка (детей), за которым(ыми) осуществляется уход, с отметкой об очередности рождения (усыновления), реквизиты свидетельств о рождении
|
|||
|
наименование документа
|
серия
|
номер
|
дата выдачи (продления)
|
|||
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
|
Отметка о лишении матери родительских прав в отношении ребенка (детей) с указанием Ф.И.О. ребенка (детей)
|
N и дата приказа о замене послеродового отпуска на отпуск по уходу за ребенком
|
Наименование и реквизиты документов, представленных для назначения пособия
|
Размер 100% среднего месячного заработка, на который начисляются страховые взносы (при уходе за двумя и более детьми до 1,5 лет)
|
Расчетный период
|
|
|
с
|
по
|
||||
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
|
Сумма среднего заработка за расчетный период
|
Сведения о неполном рабочем времени (размер ставки)
|
Иная информация, влияющая на право получения пособия или определение его размера
|
Способ выплаты
|
Реквизиты для перечисления пособия застрахованному лицу на банковский счет
|
||||
|
за 20__ год
|
за 20__ год
|
наименование Банка
|
N счета
|
БИК
|
N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом
|
|||
|
25
|
26
|
27
|
28
|
29
|
30
|
31
|
32
|
33
|
