Приложение 1. Форма
Приложение N 1
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 24.11.2017 N 579 
Форма
Реестр сведений, необходимых для назначения и выплаты пособий
по временной нетрудоспособности, по беременности и родам,
единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских
организациях в ранние сроки беременности
Наименование страхователя _________________________________________________
Регистрационный номер страхователя ______________ Код подчиненности _______
ИНН/КПП ________________/________________ ОГРН (ОГРНИП) ___________________
Контактный номер телефона (с указанием кода)
страхователя (уполномоченного представителя страхователя) _________________
Адрес электронной почты страхователя
(уполномоченного представителя страхователя) ______________________________
|
N п/п
|
Сведения о получателе пособия
|
Документ, удостоверяющий личность
|
|||||||||
|
фамилия
|
имя
|
отчество
|
дата рождения
|
адрес регистрации
|
адрес места жительства (пребывания)
|
ИНН
|
СНИЛС
|
серия
|
номер
|
дата выдачи
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|
ИТОГО
|
|||||||||||
|
Документ, подтверждающий постоянное или временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации
|
Форма листка нетрудоспособности
|
Листок нетрудоспособности (электронный листок нетрудоспособности)
|
Причина нетрудоспособности
|
Уход за больным членом семьи, возраст, родственная связь
|
Период нахождения в стационаре с больным ребенком
|
Период освобождения от работы
|
|||
|
наименование документа
|
серия и номер
|
дата выдачи (продления)
|
номер
|
дата выдачи (формирования)
|
|||||
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
|
Дата выхода на работу
|
Дата регистрации документов в бюро МСЭ
|
Заключение бюро МСЭ (установлена или изменена группа инвалидности)
|
Справка о постановке на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности
|
Нарушение режима
|
Продолжительность страхового стажа
|
||
|
всего
|
в том числе нестраховые периоды
|
||||||
|
дата выдачи
|
номер
|
||||||
|
23
|
24
|
25
|
26
|
27
|
28
|
29
|
30
|
|
Срок действия трудового договора менее 6 месяцев
|
Условия исчисления пособий
|
Период простоя
|
Причитается пособие за период
|
Расчетный период
|
Сумма среднего заработка за расчетный период
|
Сведения о неполном рабочем времени (размер ставки)
|
Иная информация, влияющая на право получения пособия или исчисление его размера
|
||||
|
с
|
по
|
с
|
по
|
с
|
по
|
за 20__ год
|
за 20__ год
|
||||
|
31
|
32
|
33
|
34
|
35
|
36
|
37
|
38
|
39
|
40
|
41
|
42
|
|
Способ выплаты
|
Реквизиты для перечисления пособия застрахованному лицу на банковский счет
|
|||
|
наименование Банка
|
N счета
|
БИК
|
N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом
|
|
|
43
|
44
|
45
|
46
|
47
|
