ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 17 сентября 2012 г. N 335
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ВЫПЛАТЫ В 2012 И 2013 ГОДАХ
СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ИНЫХ ВЫПЛАТ В СУБЪЕКТАХ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧАСТВУЮЩИХ В РЕАЛИЗАЦИИ
ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА, ПРЕДУСМАТРИВАЮЩЕГО НАЗНАЧЕНИЕ
И ВЫПЛАТУ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ
ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
И ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ
СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ,
ИНЫХ ВЫПЛАТ И РАСХОДОВ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ ФОНДА
СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В соответствии с пунктами 2, 3, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, пунктами 2, 3, 6, 11, 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2633; 2012, N 1, ст. 100), приказываю:
1. Утвердить:
форму заявления о выплате пособия (оплате отпуска) согласно приложению N 1;
форму описи заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий, согласно приложению N 2;
форму заявления о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 3;
форму извещения о представлении недостающих документов или сведений согласно приложению N 4;
форму решения об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 5;
форму заявления о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение согласно приложению N 6;
форму заявления о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами согласно приложению N 7;
форму заявления о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению согласно приложению N 8;
форму решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) согласно приложению N 9;
форму справки-расчета размера оплаты отпуска (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно согласно приложению N 10.
2. Признать утратившим силу приказ Фонда социального страхования Российской Федерации от 17 июня 2011 г. N 195 "Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2011 году страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 июля 2011 г. N 21256).
Председатель Фонда
С.А.АФАНАСЬЕВ
Приложение N 1
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.09.2012 N 335
Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета.
Допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой ручки. Допускается применение
печатающих устройств.
Записи не должны заходить за пределы границ
ячеек, предусмотренных для внесения
соответствующих записей.
┌─┐ В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя)
┌─┐ Заявление ┌─┐
└─┘ о выплате пособия (оплате отпуска) └─┘
Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить
(оплатить):
┌─┐ ┌─┐
│ │ пособие по временной │ │ ежемесячное пособие по уходу
└─┘ нетрудоспособности └─┘ за ребенком
┌─┐ ┌─┐
│ │ пособие по беременности и родам │ │ пособие по временной
└─┘ └─┘ нетрудоспособности в связи
┌─┐ с несчастным случаем на
│ │ единовременное пособие женщинам, производстве или
└─┘ вставшим на учет в медицинских профессиональным заболеванием
учреждениях в ранние сроки ┌─┐
беременности │ │ отпуск (сверх ежегодного
┌─┐ └─┘ оплачиваемого отпуска) на весь
│ │ единовременное пособие при период лечения и проезда к месту
└─┘ рождении ребенка лечения и обратно
┌─┐ ┌─┐
Способ выплаты: │ │ путем перечисления │ │ почтовым переводом
└─┘ в кредитную └─┘
организацию
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│<1> Наименование банка: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│Счет по- ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ БИК ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│лучате- │ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ля N └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска):
I.
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
II. Дата рождения (дд-мм-гггг) │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
III. Сведения о документе, удостоверяющем личность
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ Паспорт Серия │ │ │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
└─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Кем выдан │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ Временное Номер │ │ │ │ │ │ │ Действует до │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
└─┘ удостоверение личности └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ Иной Серия │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ Действует до │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
└─┘ документ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
<2> IV. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное
проживание на территории Российской Федерации
┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата выдачи/ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ Вид на Серия │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ продления │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
└─┘ жительство └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ Разрешение ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ на временное Серия │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
└─┘ проживание └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ │││││││││││││ ┌─┐
└─┘ │││││││││││││ └─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐
V. Сведения о месте регистрации Индекс │ │ │ │ │ │ │ └─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Регион │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Улица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Дом │ │ │ │ │ │ │ │ │ Корпус │ │ │ │ Строение │ │ │ │ Квартира │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│<3> VI. Сведения о месте жительства (пребывания) Индекс │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Регион │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Населенный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│пункт └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Улица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Дом │ │ │ │ │ │ │ │ │ Корпус │ │ │ │ Строение │ │ │ │ Квартира │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
VII. Контактный номер телефона получателя пособия (с указанием кода)
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
+7(│ │ │ │)│ │ │ │-│ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┐
└─┘ Реквизиты документов, прилагаемых для назначения: └─┘
I. Пособия по временной нетрудоспособности:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Листок │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
нетрудоспособности N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
II. Пособия по беременности и родам:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Листок │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
нетрудоспособности N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
III. Единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских
учреждениях в ранние сроки беременности:
Справка о постановке на учет ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
в медицинские организации от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
в ранние сроки беременности └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
IV. Единовременного пособия при рождении ребенка:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Справка │ │ ф. N 24 │ │ ф. N 25 │ │ ф. N 26 <*>
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
<*> Сведения о данной справке заполняются при рождении ребенка,
умершего на первой неделе жизни
<4> Свидетельство о ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
рождении ребенка от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ Серия │ │ │ │ │N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
<5> Иной документ, ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
подтверждающий рождение от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ребенка └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Справка от другого родителя ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
о неполучении пособия от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Решение об установлении ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
опеки над ребенком от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Решение об усыновлении от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Договор о передаче ребенка ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
на воспитание в приемную семью от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
V. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком:
Свидетельство о рождении ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(усыновлении) ребенка, от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ Серия │ │ │ │ │N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
за которым осуществляется └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
уход
Решение об установлении ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
опеки над ребенком от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
<6> Иной документ, ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
подтверждающий рождение от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ребенка └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении)
┌─┐
предыдущего ребенка (детей) │ │
└─┘
либо свидетельство о его ┌─┐
(их) смерти │ │
└─┘
Справка о неполучении пособия:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ от отца │ │ от матери │ │ от обоих от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┘ родителей └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┐ от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
<7> Справка о неполучении пособия ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
по другим местам работы от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ В зоне с льготными
│ │ Постоянное │ │ Работа │ │ В зоне с правом │ │ В зоне │ │ социально-экономическими
└─┘ проживание └─┘ └─┘ на отселение └─┘ отселения └─┘ условиями
Согласен с передачей в территориальный орган Фонда социального страхования
Российской Федерации данных, указанных в заявлении
┌────────────┐ Дата подачи ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Подпись заявителя/его │ │ заявления │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
уполномоченного представителя │ │ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
└────────────┘
<8> Наименование работодателя заявителя Тип занятости работника
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Основное │ │ Внешнее
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ └─┘ место └─┘ совместительство
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ работы
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││││││││││││ ┌─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││││││││││││ └─┘
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
СНИЛС нетрудо- │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ ИНН нетрудо- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
способного └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ способного └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
<9> Заявление работника ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
о замене календарных │ │ │2│0│ │ │ на │2│0│ │ │, │2│0│ │ │ на │2│0│ │ │
годов └─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
<10> Заявление работника об исчислении пособий по материнству в соответствии
┌─┐
с законодательством, действовавшим в 2010 году │ │
└─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
<**> расчетный период с │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ по │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┐
└─┘ <**> число календарных дней, приходящихся на период, за который └─┘
┌─┬─┬─┐
учитывается заработная плата │ │ │ │
└─┴─┴─┘
--------------------------------
<**> Строки не заполняются в случае исчисления пособий по материнству из
должностного оклада (тарифной ставки, денежного содержания
(вознаграждения), а если они отсутствуют - из МРОТ)
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
<11> Неполное рабочее время │ │ Размер ставки │ │.│ │ │
└─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Должностной оклад (тарифная ставка) │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
руб. коп.
<12> Сведения о среднем заработке ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
за расчетный период │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
руб. коп.
Приказ о предоставлении отпуска ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
по уходу за ребенком от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Дата начала отпуска ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ Дата окончания ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
(дд-мм-гггг) │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ отпуска │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
<13> Период простоя:
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ <12> Сведения о среднем ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
с │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ по │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ дневном заработке, │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ сохраняемом за └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
работником в руб. коп.
период простоя
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ <12> Сведения о среднем ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
с │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ по │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ дневном заработке, │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ сохраняемом за └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
работником в руб. коп.
период простоя
<14> Период, за который пособие по временной нетрудоспособности
не назначается
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
с │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ по │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
с │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ по │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─────────────────────┐
Подтверждаю, что лицо, подающее заявление, является застрахованным │ │ │ │
└─┘ │ │
Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного │ │
подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его │ │
уполномоченного представителя): │ │
__________________________________________________________________________ │ │
__________________________________________________________________________ │______________ М.П. │
│ подпись │
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │
Контактный номер телефона (с указанием кода) +7 (│ │ │ │)│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │
страхователя (уполномоченного представителя) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────┘
Отметка должностного лица территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации
Документы представлены в полном объеме и проверены
__________________________________________________________ ______________
Ф.И.О. (подпись)
--------------------------------
<1> Заполняется в случае перечисления пособия через кредитную
организацию.
<2> Заполняется, если получателем пособия является иностранный
гражданин или лицо без гражданства, постоянно или временно проживающий на
территории Российской Федерации. Для назначения пособия по временной
нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или
профессиональным заболеванием или отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого
отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно данная
строка не заполняется.
<3> Заполняется в случае перечисления пособия через организацию
почтовой связи.
<4> Заполняется в случае выдачи свидетельства о рождении ребенка
консульским учреждением Российской Федерации.
<5> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка
компетентным органом иностранного государства.
<6> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка
компетентным органом иностранного государства.
<7> Для лиц, занятых у нескольких страхователей.
<8> Раздел заполняется работодателем получателя пособий по временной
нетрудоспособности и в связи с материнством в случае направления в
территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по
месту регистрации в качестве страхователя настоящего заявления и
документов, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида
пособия. Строки, аналогичные по содержанию строкам раздела "Заполняется
работодателем" листка нетрудоспособности, страхователем не заполняются.
<9> Заполняется в случае замены календарных годов (календарного года)
на предшествующие (предшествующий) в соответствии с частью 1 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2633; 2012, N 1, ст. 100), приказываю:
1. Утвердить:
форму заявления о выплате пособия (оплате отпуска) согласно приложению N 1;
форму описи заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий, согласно приложению N 2;
форму заявления о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 3;
форму извещения о представлении недостающих документов или сведений согласно приложению N 4;
форму решения об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 5;
форму заявления о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение согласно приложению N 6;
форму заявления о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами согласно приложению N 7;
форму заявления о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению согласно приложению N 8;
форму решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) согласно приложению N 9;
форму справки-расчета размера оплаты отпуска (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно согласно приложению N 10.
2. Признать утратившим силу приказ Фонда социального страхования Российской Федерации от 17 июня 2011 г. N 195 "Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2011 году страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 июля 2011 г. N 21256).
Председатель Фонда
С.А.АФАНАСЬЕВ
Приложение N 1
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.09.2012 N 335
Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета.
Допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой ручки. Допускается применение
печатающих устройств.
Записи не должны заходить за пределы границ
ячеек, предусмотренных для внесения
соответствующих записей.
┌─┐ В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя)
┌─┐ Заявление ┌─┐
└─┘ о выплате пособия (оплате отпуска) └─┘
Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить
(оплатить):
┌─┐ ┌─┐
│ │ пособие по временной │ │ ежемесячное пособие по уходу
└─┘ нетрудоспособности └─┘ за ребенком
┌─┐ ┌─┐
│ │ пособие по беременности и родам │ │ пособие по временной
└─┘ └─┘ нетрудоспособности в связи
┌─┐ с несчастным случаем на
│ │ единовременное пособие женщинам, производстве или
└─┘ вставшим на учет в медицинских профессиональным заболеванием
учреждениях в ранние сроки ┌─┐
беременности │ │ отпуск (сверх ежегодного
┌─┐ └─┘ оплачиваемого отпуска) на весь
│ │ единовременное пособие при период лечения и проезда к месту
└─┘ рождении ребенка лечения и обратно
┌─┐ ┌─┐
Способ выплаты: │ │ путем перечисления │ │ почтовым переводом
└─┘ в кредитную └─┘
организацию
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│<1> Наименование банка: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│Счет по- ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ БИК ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│лучате- │ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ля N └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска):
I.
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
II. Дата рождения (дд-мм-гггг) │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
III. Сведения о документе, удостоверяющем личность
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ Паспорт Серия │ │ │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
└─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Кем выдан │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ Временное Номер │ │ │ │ │ │ │ Действует до │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
└─┘ удостоверение личности └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ Иной Серия │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ Действует до │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
└─┘ документ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
<2> IV. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное
проживание на территории Российской Федерации
┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата выдачи/ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ Вид на Серия │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ продления │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
└─┘ жительство └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ Разрешение ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ на временное Серия │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
└─┘ проживание └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ │││││││││││││ ┌─┐
└─┘ │││││││││││││ └─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐
V. Сведения о месте регистрации Индекс │ │ │ │ │ │ │ └─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Регион │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Улица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Дом │ │ │ │ │ │ │ │ │ Корпус │ │ │ │ Строение │ │ │ │ Квартира │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│<3> VI. Сведения о месте жительства (пребывания) Индекс │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Регион │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Населенный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│пункт └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Улица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Дом │ │ │ │ │ │ │ │ │ Корпус │ │ │ │ Строение │ │ │ │ Квартира │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
VII. Контактный номер телефона получателя пособия (с указанием кода)
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
+7(│ │ │ │)│ │ │ │-│ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┐
└─┘ Реквизиты документов, прилагаемых для назначения: └─┘
I. Пособия по временной нетрудоспособности:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Листок │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
нетрудоспособности N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
II. Пособия по беременности и родам:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Листок │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
нетрудоспособности N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
III. Единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских
учреждениях в ранние сроки беременности:
Справка о постановке на учет ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
в медицинские организации от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
в ранние сроки беременности └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
IV. Единовременного пособия при рождении ребенка:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Справка │ │ ф. N 24 │ │ ф. N 25 │ │ ф. N 26 <*>
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
<*> Сведения о данной справке заполняются при рождении ребенка,
умершего на первой неделе жизни
<4> Свидетельство о ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
рождении ребенка от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ Серия │ │ │ │ │N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
<5> Иной документ, ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
подтверждающий рождение от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ребенка └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Справка от другого родителя ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
о неполучении пособия от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Решение об установлении ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
опеки над ребенком от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Решение об усыновлении от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Договор о передаче ребенка ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
на воспитание в приемную семью от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
V. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком:
Свидетельство о рождении ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(усыновлении) ребенка, от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ Серия │ │ │ │ │N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
за которым осуществляется └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
уход
Решение об установлении ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
опеки над ребенком от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
<6> Иной документ, ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
подтверждающий рождение от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ребенка └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении)
┌─┐
предыдущего ребенка (детей) │ │
└─┘
либо свидетельство о его ┌─┐
(их) смерти │ │
└─┘
Справка о неполучении пособия:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ от отца │ │ от матери │ │ от обоих от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┘ родителей └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┐ от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
<7> Справка о неполучении пособия ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
по другим местам работы от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ В зоне с льготными
│ │ Постоянное │ │ Работа │ │ В зоне с правом │ │ В зоне │ │ социально-экономическими
└─┘ проживание └─┘ └─┘ на отселение └─┘ отселения └─┘ условиями
Согласен с передачей в территориальный орган Фонда социального страхования
Российской Федерации данных, указанных в заявлении
┌────────────┐ Дата подачи ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Подпись заявителя/его │ │ заявления │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
уполномоченного представителя │ │ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
└────────────┘
<8> Наименование работодателя заявителя Тип занятости работника
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Основное │ │ Внешнее
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ └─┘ место └─┘ совместительство
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ работы
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││││││││││││ ┌─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││││││││││││ └─┘
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
СНИЛС нетрудо- │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ ИНН нетрудо- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
способного └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ способного └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
<9> Заявление работника ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
о замене календарных │ │ │2│0│ │ │ на │2│0│ │ │, │2│0│ │ │ на │2│0│ │ │
годов └─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
<10> Заявление работника об исчислении пособий по материнству в соответствии
┌─┐
с законодательством, действовавшим в 2010 году │ │
└─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
<**> расчетный период с │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ по │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┐
└─┘ <**> число календарных дней, приходящихся на период, за который └─┘
┌─┬─┬─┐
учитывается заработная плата │ │ │ │
└─┴─┴─┘
--------------------------------
<**> Строки не заполняются в случае исчисления пособий по материнству из
должностного оклада (тарифной ставки, денежного содержания
(вознаграждения), а если они отсутствуют - из МРОТ)
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
<11> Неполное рабочее время │ │ Размер ставки │ │.│ │ │
└─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Должностной оклад (тарифная ставка) │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
руб. коп.
<12> Сведения о среднем заработке ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
за расчетный период │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
руб. коп.
Приказ о предоставлении отпуска ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
по уходу за ребенком от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Дата начала отпуска ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ Дата окончания ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
(дд-мм-гггг) │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ отпуска │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
<13> Период простоя:
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ <12> Сведения о среднем ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
с │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ по │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ дневном заработке, │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ сохраняемом за └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
работником в руб. коп.
период простоя
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ <12> Сведения о среднем ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
с │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ по │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ дневном заработке, │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ сохраняемом за └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
работником в руб. коп.
период простоя
<14> Период, за который пособие по временной нетрудоспособности
не назначается
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
с │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ по │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
с │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ по │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─────────────────────┐
Подтверждаю, что лицо, подающее заявление, является застрахованным │ │ │ │
└─┘ │ │
Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного │ │
подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его │ │
уполномоченного представителя): │ │
__________________________________________________________________________ │ │
__________________________________________________________________________ │______________ М.П. │
│ подпись │
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │
Контактный номер телефона (с указанием кода) +7 (│ │ │ │)│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │
страхователя (уполномоченного представителя) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────┘
Отметка должностного лица территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации
Документы представлены в полном объеме и проверены
__________________________________________________________ ______________
Ф.И.О. (подпись)
--------------------------------
<1> Заполняется в случае перечисления пособия через кредитную
организацию.
<2> Заполняется, если получателем пособия является иностранный
гражданин или лицо без гражданства, постоянно или временно проживающий на
территории Российской Федерации. Для назначения пособия по временной
нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или
профессиональным заболеванием или отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого
отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно данная
строка не заполняется.
<3> Заполняется в случае перечисления пособия через организацию
почтовой связи.
<4> Заполняется в случае выдачи свидетельства о рождении ребенка
консульским учреждением Российской Федерации.
<5> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка
компетентным органом иностранного государства.
<6> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка
компетентным органом иностранного государства.
<7> Для лиц, занятых у нескольких страхователей.
<8> Раздел заполняется работодателем получателя пособий по временной
нетрудоспособности и в связи с материнством в случае направления в
территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по
месту регистрации в качестве страхователя настоящего заявления и
документов, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида
пособия. Строки, аналогичные по содержанию строкам раздела "Заполняется
работодателем" листка нетрудоспособности, страхователем не заполняются.
<9> Заполняется в случае замены календарных годов (календарного года)
на предшествующие (предшествующий) в соответствии с частью 1 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2633; 2012, N 1, ст. 100), приказываю:
1. Утвердить:
форму заявления о выплате пособия (оплате отпуска) согласно приложению N 1;
форму описи заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий, согласно приложению N 2;
форму заявления о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 3;
форму извещения о представлении недостающих документов или сведений согласно приложению N 4;
форму решения об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 5;
форму заявления о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение согласно приложению N 6;
форму заявления о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами согласно приложению N 7;
форму заявления о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению согласно приложению N 8;
форму решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) согласно приложению N 9;
форму справки-расчета размера оплаты отпуска (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно согласно приложению N 10.
2. Признать утратившим силу приказ Фонда социального страхования Российской Федерации от 17 июня 2011 г. N 195 "Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2011 году страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 июля 2011 г. N 21256).
Председатель Фонда
С.А.АФАНАСЬЕВ
Приложение N 1
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.09.2012 N 335
Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета.
Допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой ручки. Допускается применение
печатающих устройств.
Записи не должны заходить за пределы границ
ячеек, предусмотренных для внесения
соответствующих записей.
┌─┐ В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя)
┌─┐ Заявление ┌─┐
└─┘ о выплате пособия (оплате отпуска) └─┘
Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить
(оплатить):
┌─┐ ┌─┐
│ │ пособие по временной │ │ ежемесячное пособие по уходу
└─┘ нетрудоспособности └─┘ за ребенком
┌─┐ ┌─┐
│ │ пособие по беременности и родам │ │ пособие по временной
└─┘ └─┘ нетрудоспособности в связи
┌─┐ с несчастным случаем на
│ │ единовременное пособие женщинам, производстве или
└─┘ вставшим на учет в медицинских профессиональным заболеванием
учреждениях в ранние сроки ┌─┐
беременности │ │ отпуск (сверх ежегодного
┌─┐ └─┘ оплачиваемого отпуска) на весь
│ │ единовременное пособие при период лечения и проезда к месту
└─┘ рождении ребенка лечения и обратно
┌─┐ ┌─┐
Способ выплаты: │ │ путем перечисления │ │ почтовым переводом
└─┘ в кредитную └─┘
организацию
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│<1> Наименование банка: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│Счет по- ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ БИК ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│лучате- │ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ля N └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска):
I.
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
II. Дата рождения (дд-мм-гггг) │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
III. Сведения о документе, удостоверяющем личность
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ Паспорт Серия │ │ │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
└─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Кем выдан │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ Временное Номер │ │ │ │ │ │ │ Действует до │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
└─┘ удостоверение личности └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ Иной Серия │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ Действует до │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
└─┘ документ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
<2> IV. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное
проживание на территории Российской Федерации
┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата выдачи/ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ Вид на Серия │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ продления │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
└─┘ жительство └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ Разрешение ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ на временное Серия │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
└─┘ проживание └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ │││││││││││││ ┌─┐
└─┘ │││││││││││││ └─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐
V. Сведения о месте регистрации Индекс │ │ │ │ │ │ │ └─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Регион │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Улица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Дом │ │ │ │ │ │ │ │ │ Корпус │ │ │ │ Строение │ │ │ │ Квартира │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│<3> VI. Сведения о месте жительства (пребывания) Индекс │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Регион │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Населенный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│пункт └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Улица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Дом │ │ │ │ │ │ │ │ │ Корпус │ │ │ │ Строение │ │ │ │ Квартира │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
VII. Контактный номер телефона получателя пособия (с указанием кода)
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
+7(│ │ │ │)│ │ │ │-│ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┐
└─┘ Реквизиты документов, прилагаемых для назначения: └─┘
I. Пособия по временной нетрудоспособности:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Листок │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
нетрудоспособности N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
II. Пособия по беременности и родам:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Листок │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
нетрудоспособности N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
III. Единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских
учреждениях в ранние сроки беременности:
Справка о постановке на учет ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
в медицинские организации от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
в ранние сроки беременности └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
IV. Единовременного пособия при рождении ребенка:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Справка │ │ ф. N 24 │ │ ф. N 25 │ │ ф. N 26 <*>
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
<*> Сведения о данной справке заполняются при рождении ребенка,
умершего на первой неделе жизни
<4> Свидетельство о ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
рождении ребенка от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ Серия │ │ │ │ │N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
<5> Иной документ, ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
подтверждающий рождение от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ребенка └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Справка от другого родителя ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
о неполучении пособия от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Решение об установлении ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
опеки над ребенком от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Решение об усыновлении от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Договор о передаче ребенка ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
на воспитание в приемную семью от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
V. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком:
Свидетельство о рождении ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(усыновлении) ребенка, от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ Серия │ │ │ │ │N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
за которым осуществляется └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
уход
Решение об установлении ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
опеки над ребенком от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
<6> Иной документ, ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
подтверждающий рождение от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ребенка └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении)
┌─┐
предыдущего ребенка (детей) │ │
└─┘
либо свидетельство о его ┌─┐
(их) смерти │ │
└─┘
Справка о неполучении пособия:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ от отца │ │ от матери │ │ от обоих от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┘ родителей └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┐ от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
<7> Справка о неполучении пособия ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
по другим местам работы от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ В зоне с льготными
│ │ Постоянное │ │ Работа │ │ В зоне с правом │ │ В зоне │ │ социально-экономическими
└─┘ проживание └─┘ └─┘ на отселение └─┘ отселения └─┘ условиями
Согласен с передачей в территориальный орган Фонда социального страхования
Российской Федерации данных, указанных в заявлении
┌────────────┐ Дата подачи ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Подпись заявителя/его │ │ заявления │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
уполномоченного представителя │ │ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
└────────────┘
<8> Наименование работодателя заявителя Тип занятости работника
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Основное │ │ Внешнее
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ └─┘ место └─┘ совместительство
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ работы
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││││││││││││ ┌─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││││││││││││ └─┘
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
СНИЛС нетрудо- │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ ИНН нетрудо- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
способного └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ способного └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
<9> Заявление работника ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
о замене календарных │ │ │2│0│ │ │ на │2│0│ │ │, │2│0│ │ │ на │2│0│ │ │
годов └─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
<10> Заявление работника об исчислении пособий по материнству в соответствии
┌─┐
с законодательством, действовавшим в 2010 году │ │
└─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
<**> расчетный период с │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ по │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┐
└─┘ <**> число календарных дней, приходящихся на период, за который └─┘
┌─┬─┬─┐
учитывается заработная плата │ │ │ │
└─┴─┴─┘
--------------------------------
<**> Строки не заполняются в случае исчисления пособий по материнству из
должностного оклада (тарифной ставки, денежного содержания
(вознаграждения), а если они отсутствуют - из МРОТ)
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
<11> Неполное рабочее время │ │ Размер ставки │ │.│ │ │
└─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Должностной оклад (тарифная ставка) │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
руб. коп.
<12> Сведения о среднем заработке ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
за расчетный период │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
руб. коп.
Приказ о предоставлении отпуска ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
по уходу за ребенком от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Дата начала отпуска ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ Дата окончания ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
(дд-мм-гггг) │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ отпуска │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
<13> Период простоя:
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ <12> Сведения о среднем ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
с │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ по │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ дневном заработке, │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ сохраняемом за └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
работником в руб. коп.
период простоя
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ <12> Сведения о среднем ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
с │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ по │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ дневном заработке, │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ сохраняемом за └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
работником в руб. коп.
период простоя
<14> Период, за который пособие по временной нетрудоспособности
не назначается
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
с │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ по │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
с │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ по │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─────────────────────┐
Подтверждаю, что лицо, подающее заявление, является застрахованным │ │ │ │
└─┘ │ │
Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного │ │
подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его │ │
уполномоченного представителя): │ │
__________________________________________________________________________ │ │
__________________________________________________________________________ │______________ М.П. │
│ подпись │
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │
Контактный номер телефона (с указанием кода) +7 (│ │ │ │)│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │
страхователя (уполномоченного представителя) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────┘
Отметка должностного лица территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации
Документы представлены в полном объеме и проверены
__________________________________________________________ ______________
Ф.И.О. (подпись)
--------------------------------
<1> Заполняется в случае перечисления пособия через кредитную
организацию.
<2> Заполняется, если получателем пособия является иностранный
гражданин или лицо без гражданства, постоянно или временно проживающий на
территории Российской Федерации. Для назначения пособия по временной
нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или
профессиональным заболеванием или отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого
отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно данная
строка не заполняется.
<3> Заполняется в случае перечисления пособия через организацию
почтовой связи.
<4> Заполняется в случае выдачи свидетельства о рождении ребенка
консульским учреждением Российской Федерации.
<5> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка
компетентным органом иностранного государства.
<6> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка
компетентным органом иностранного государства.
<7> Для лиц, занятых у нескольких страхователей.
<8> Раздел заполняется работодателем получателя пособий по временной
нетрудоспособности и в связи с материнством в случае направления в
территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по
месту регистрации в качестве страхователя настоящего заявления и
документов, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида
пособия. Строки, аналогичные по содержанию строкам раздела "Заполняется
работодателем" листка нетрудоспособности, страхователем не заполняются.
<9> Заполняется в случае замены календарных годов (календарного года)
на предшествующие (предшествующий) в соответствии с частью 1 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2633; 2012, N 1, ст. 100), приказываю:
1. Утвердить:
форму заявления о выплате пособия (оплате отпуска) согласно приложению N 1;
форму описи заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий, согласно приложению N 2;
форму заявления о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 3;
форму извещения о представлении недостающих документов или сведений согласно приложению N 4;
форму решения об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 5;
форму заявления о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение согласно приложению N 6;
форму заявления о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами согласно приложению N 7;
форму заявления о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению согласно приложению N 8;
форму решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) согласно приложению N 9;
форму справки-расчета размера оплаты отпуска (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно согласно приложению N 10.
2. Признать утратившим силу приказ Фонда социального страхования Российской Федерации от 17 июня 2011 г. N 195 "Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2011 году страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 июля 2011 г. N 21256).
Председатель Фонда
С.А.АФАНАСЬЕВ
Приложение N 1
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.09.2012 N 335
Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета.
Допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой ручки. Допускается применение
печатающих устройств.
Записи не должны заходить за пределы границ
ячеек, предусмотренных для внесения
соответствующих записей.
┌─┐ В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя)
┌─┐ Заявление ┌─┐
└─┘ о выплате пособия (оплате отпуска) └─┘
Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить
(оплатить):
┌─┐ ┌─┐
│ │ пособие по временной │ │ ежемесячное пособие по уходу
└─┘ нетрудоспособности └─┘ за ребенком
┌─┐ ┌─┐
│ │ пособие по беременности и родам │ │ пособие по временной
└─┘ └─┘ нетрудоспособности в связи
┌─┐ с несчастным случаем на
│ │ единовременное пособие женщинам, производстве или
└─┘ вставшим на учет в медицинских профессиональным заболеванием
учреждениях в ранние сроки ┌─┐
беременности │ │ отпуск (сверх ежегодного
┌─┐ └─┘ оплачиваемого отпуска) на весь
│ │ единовременное пособие при период лечения и проезда к месту
└─┘ рождении ребенка лечения и обратно
┌─┐ ┌─┐
Способ выплаты: │ │ путем перечисления │ │ почтовым переводом
└─┘ в кредитную └─┘
организацию
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│<1> Наименование банка: │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│Счет по- ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ БИК ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│лучате- │ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ля N └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска):
I.
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
II. Дата рождения (дд-мм-гггг) │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
III. Сведения о документе, удостоверяющем личность
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ Паспорт Серия │ │ │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
└─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Кем выдан │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ Временное Номер │ │ │ │ │ │ │ Действует до │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
└─┘ удостоверение личности └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ Иной Серия │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ Действует до │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
└─┘ документ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
<2> IV. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное
проживание на территории Российской Федерации
┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата выдачи/ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ Вид на Серия │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ продления │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
└─┘ жительство └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ Разрешение ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ на временное Серия │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
└─┘ проживание └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ │││││││││││││ ┌─┐
└─┘ │││││││││││││ └─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐
V. Сведения о месте регистрации Индекс │ │ │ │ │ │ │ └─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Регион │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Улица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Дом │ │ │ │ │ │ │ │ │ Корпус │ │ │ │ Строение │ │ │ │ Квартира │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│<3> VI. Сведения о месте жительства (пребывания) Индекс │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Регион │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Населенный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│пункт └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Улица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Дом │ │ │ │ │ │ │ │ │ Корпус │ │ │ │ Строение │ │ │ │ Квартира │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
VII. Контактный номер телефона получателя пособия (с указанием кода)
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
+7(│ │ │ │)│ │ │ │-│ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┐
└─┘ Реквизиты документов, прилагаемых для назначения: └─┘
I. Пособия по временной нетрудоспособности:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Листок │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
нетрудоспособности N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
II. Пособия по беременности и родам:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Листок │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
нетрудоспособности N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
III. Единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских
учреждениях в ранние сроки беременности:
Справка о постановке на учет ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
в медицинские организации от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
в ранние сроки беременности └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
IV. Единовременного пособия при рождении ребенка:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Справка │ │ ф. N 24 │ │ ф. N 25 │ │ ф. N 26 <*>
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
<*> Сведения о данной справке заполняются при рождении ребенка,
умершего на первой неделе жизни
<4> Свидетельство о ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
рождении ребенка от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ Серия │ │ │ │ │N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
<5> Иной документ, ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
подтверждающий рождение от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ребенка └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Справка от другого родителя ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
о неполучении пособия от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Решение об установлении ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
опеки над ребенком от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Решение об усыновлении от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Договор о передаче ребенка ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
на воспитание в приемную семью от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
V. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком:
Свидетельство о рождении ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(усыновлении) ребенка, от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ Серия │ │ │ │ │N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
за которым осуществляется └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
уход
Решение об установлении ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
опеки над ребенком от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
<6> Иной документ, ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
подтверждающий рождение от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ребенка └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении)
┌─┐
предыдущего ребенка (детей) │ │
└─┘
либо свидетельство о его ┌─┐
(их) смерти │ │
└─┘
Справка о неполучении пособия:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ от отца │ │ от матери │ │ от обоих от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┘ родителей └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┐ от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
<7> Справка о неполучении пособия ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
по другим местам работы от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ В зоне с льготными
│ │ Постоянное │ │ Работа │ │ В зоне с правом │ │ В зоне │ │ социально-экономическими
└─┘ проживание └─┘ └─┘ на отселение └─┘ отселения └─┘ условиями
Согласен с передачей в территориальный орган Фонда социального страхования
Российской Федерации данных, указанных в заявлении
┌────────────┐ Дата подачи ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Подпись заявителя/его │ │ заявления │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
уполномоченного представителя │ │ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
└────────────┘
<8> Наименование работодателя заявителя Тип занятости работника
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Основное │ │ Внешнее
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ └─┘ место └─┘ совместительство
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ работы
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││││││││││││ ┌─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││││││││││││ └─┘
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
СНИЛС нетрудо- │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ ИНН нетрудо- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
способного └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ способного └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
<9> Заявление работника ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
о замене календарных │ │ │2│0│ │ │ на │2│0│ │ │, │2│0│ │ │ на │2│0│ │ │
годов └─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
<10> Заявление работника об исчислении пособий по материнству в соответствии
┌─┐
с законодательством, действовавшим в 2010 году │ │
└─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
<**> расчетный период с │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ по │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┐
└─┘ <**> число календарных дней, приходящихся на период, за который └─┘
┌─┬─┬─┐
учитывается заработная плата │ │ │ │
└─┴─┴─┘
--------------------------------
<**> Строки не заполняются в случае исчисления пособий по материнству из
должностного оклада (тарифной ставки, денежного содержания
(вознаграждения), а если они отсутствуют - из МРОТ)
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
<11> Неполное рабочее время │ │ Размер ставки │ │.│ │ │
└─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Должностной оклад (тарифная ставка) │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
руб. коп.
<12> Сведения о среднем заработке ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
за расчетный период │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
руб. коп.
Приказ о предоставлении отпуска ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
по уходу за ребенком от │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Дата начала отпуска ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ Дата окончания ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
(дд-мм-гггг) │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ отпуска │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ (дд-мм-гггг) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
<13> Период простоя:
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ <12> Сведения о среднем ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
с │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ по │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ дневном заработке, │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ сохраняемом за └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
работником в руб. коп.
период простоя
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ <12> Сведения о среднем ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
с │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ по │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ дневном заработке, │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ сохраняемом за └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
работником в руб. коп.
период простоя
<14> Период, за который пособие по временной нетрудоспособности
не назначается
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
с │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ по │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
с │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │ по │ │ │-│ │ │-│2│0│ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─────────────────────┐
Подтверждаю, что лицо, подающее заявление, является застрахованным │ │ │ │
└─┘ │ │
Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного │ │
подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его │ │
уполномоченного представителя): │ │
__________________________________________________________________________ │ │
__________________________________________________________________________ │______________ М.П. │
│ подпись │
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │
Контактный номер телефона (с указанием кода) +7 (│ │ │ │)│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │
страхователя (уполномоченного представителя) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────┘
Отметка должностного лица территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации
Документы представлены в полном объеме и проверены
__________________________________________________________ ______________
Ф.И.О. (подпись)
--------------------------------
<1> Заполняется в случае перечисления пособия через кредитную
организацию.
<2> Заполняется, если получателем пособия является иностранный
гражданин или лицо без гражданства, постоянно или временно проживающий на
территории Российской Федерации. Для назначения пособия по временной
нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или
профессиональным заболеванием или отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого
отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно данная
строка не заполняется.
<3> Заполняется в случае перечисления пособия через организацию
почтовой связи.
<4> Заполняется в случае выдачи свидетельства о рождении ребенка
консульским учреждением Российской Федерации.
<5> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка
компетентным органом иностранного государства.
<6> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка
компетентным органом иностранного государства.
<7> Для лиц, занятых у нескольких страхователей.
<8> Раздел заполняется работодателем получателя пособий по временной
нетрудоспособности и в связи с материнством в случае направления в
территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по
месту регистрации в качестве страхователя настоящего заявления и
документов, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида
пособия. Строки, аналогичные по содержанию строкам раздела "Заполняется
работодателем" листка нетрудоспособности, страхователем не заполняются.
<9> Заполняется в случае замены календарных годов (календарного года)
на предшествующие (предшествующий) в соответствии с частью 1 статьи 14
Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном
страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1,
ст. 1816; 2009, N 7, ст. 781, N 30, ст. 3739; 2010, N 40, ст. 4969, N 50,
ст. 6601; 2011, N 9, ст. 1208, N 27, ст. 3880, N 49, ст. 7017, ст. 7057).
<10> Заполняется при выборе работником в соответствии с частью 2 статьи
3 Федерального закона от 08.12.2010 N 343-ФЗ "О внесении изменений в
Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством" порядка исчисления
пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком
по нормам Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном
социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством" в редакции, действовавшей в 2010 году (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2010, N 50, ст. 6601; 2011, N 9, ст.
1208).
<11> Размер ставки заполняется только при неполном рабочем дне (неделе)
для случаев расчета из МРОТ (оклада, тарифной ставки) - значение
проставляется в пределах от 0 до 1, в формате десятичной дроби с двумя
знаками после запятой, например: 0,25; 0,50.
<12> Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных размерах,
данная строка не заполняется.
<13> Заполняется в случае временной нетрудоспособности, наступившей до
периода простоя и продолжающейся в период простоя.
<14> Указываются периоды, за которые в соответствии с частью 1 "Об обязательном
социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством" в редакции, действовавшей в 2010 году (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2010, N 50, ст. 6601; 2011, N 9, ст.
1208).
<11> Размер ставки заполняется только при неполном рабочем дне (неделе)
для случаев расчета из МРОТ (оклада, тарифной ставки) - значение
проставляется в пределах от 0 до 1, в формате десятичной дроби с двумя
знаками после запятой, например: 0,25; 0,50.
<12> Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных размерах,
данная строка не заполняется.
<13> Заполняется в случае временной нетрудоспособности, наступившей до
периода простоя и продолжающейся в период простоя.
<14> Указываются периоды, за которые в соответствии с частью 1 "Об обязательном
социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством" в редакции, действовавшей в 2010 году (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2010, N 50, ст. 6601; 2011, N 9, ст.
1208).
<11> Размер ставки заполняется только при неполном рабочем дне (неделе)
для случаев расчета из МРОТ (оклада, тарифной ставки) - значение
проставляется в пределах от 0 до 1, в формате десятичной дроби с двумя
знаками после запятой, например: 0,25; 0,50.
<12> Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных размерах,
данная строка не заполняется.
<13> Заполняется в случае временной нетрудоспособности, наступившей до
периода простоя и продолжающейся в период простоя.
<14> Указываются периоды, за которые в соответствии с частью 1 "Об обязательном
социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством" в редакции, действовавшей в 2010 году (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2010, N 50, ст. 6601; 2011, N 9, ст.
1208).
<11> Размер ставки заполняется только при неполном рабочем дне (неделе)
для случаев расчета из МРОТ (оклада, тарифной ставки) - значение
проставляется в пределах от 0 до 1, в формате десятичной дроби с двумя
знаками после запятой, например: 0,25; 0,50.
<12> Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных размерах,
данная строка не заполняется.
<13> Заполняется в случае временной нетрудоспособности, наступившей до
периода простоя и продолжающейся в период простоя.
<14> Указываются периоды, за которые в соответствии с частью 1 статьи 9
Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном
страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством" пособие по временной нетрудоспособности не назначается.
┌─┐ ┌─┐ │││││││││││││││ ┌─┐
└─┘ └─┘ │││││││││││││││ └─┘
Приложение N 2
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.09.2012 N 335
Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета.
Допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой ручки. Допускается применение
печатающих устройств.
Записи не должны заходить за пределы границ
ячеек, предусмотренных для внесения
соответствующих записей.
┌─┐ Опись заявлений и документов, необходимых ┌─┐
└─┘ для назначения и выплаты застрахованным лицам └─┘
соответствующих видов пособий
Сведения о страхователе:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности │ │ │ │ │ │ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Настоящим ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
удостоверяется, что │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(наименование страхователя)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
представил в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
следующие документы, необходимые для назначения и выплаты застрахованным
лицам соответствующих видов пособий:
┌────┬────────────────────────────────────────────┬───────┬─────────────┬────────┐
│ N │ Фамилия, имя, отчество заявителя │<*> Вид│ Краткое │ Кол-во │
│п/п │ │выплаты│наименование │страниц │
│ │ │ │ документов │ │
├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤
│ 1 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │
│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │
│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ └─┴─┘ │
├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤
│ 2 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │
│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │
│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ └─┴─┘ │
├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤
│ 3 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │
│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │
│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ └─┴─┘ │
├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤
│ 4 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │
│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │
│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ └─┴─┘ │
├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤
│ 5 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │
│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │
│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ └─┴─┘ │
├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤
│ 6 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │
│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │
│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ └─┴─┘ │
├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤
│ 7 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │
│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │
│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ └─┴─┘ │
└────┴────────────────────────────────────────────┴───────┴─────────────┴────────┘
--------------------------------
<*> Заполняется путем проставления кода:
"1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2"
- пособие по беременности и родам; "3" - единовременное
пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских
учреждениях в ранние сроки беременности; "4" -
единовременное пособие при рождении ребенка; "5" -
ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие
по временной нетрудоспособности в связи с несчастным
┌─┐ случаем на производстве или профессиональным ┌─┐ │││││││││││││││ ┌─┐
└─┘ заболеванием. └─┘ │││││││││││││││ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
└─┘ └─┘ └─┘
┌────┬────────────────────────────────────────────┬───────┬─────────────┬────────┐
│ N │ Фамилия, имя, отчество заявителя │<*> Вид│ Краткое │ Кол-во │
│п/п │ │выплаты│наименование │страниц │
│ │ │ │ документов │ │
├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤
│ 8 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │
│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │
│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ └─┴─┘ │
├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤
│ 9 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │
│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │
│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ └─┴─┘ │
├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤
│ 10 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │
│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │
│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ └─┴─┘ │
├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤
│ 11 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │
│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │
│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ └─┴─┘ │
├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤
│ 12 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │
│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │
│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ └─┴─┘ │
├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤
│ 13 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │
│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │
│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ └─┴─┘ │
├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤
│ 14 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │
│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │
│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ └─┴─┘ │
├────┼────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤
│ 15 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │ │ ┌─┬─┐ │
│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │_____________│ │ │ │ │
│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │_____________│ │ │ │ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │_____________│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ├─┼─┤ │
│ │ │ │_____________│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ └─┴─┘ │
└────┴────────────────────────────────────────────┴───────┴─────────────┴────────┘
Документы представил:
┌─────────────────────┐
Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного │ │
подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его │ │
уполномоченного представителя): │ │
__________________________________________________________________________ │ │
__________________________________________________________________________ │______________ М.П. │
│ подпись │
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │
Контактный номер телефона (с указанием кода) +7 (│ │ │ │)│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │
страхователя (уполномоченного представителя) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────┘
Отметка должностного лица территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации
Документы принял:
_______________________________________________________ _____________ _____
(должность, Ф.И.О. сотрудника территориального органа подпись дата
Фонда социального страхования Российской Федерации)
--------------------------------
<*> Заполняется путем проставления кода:
"1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2"
- пособие по беременности и родам; "3" - единовременное
пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских
учреждениях в ранние сроки беременности; "4" -
единовременное пособие при рождении ребенка; "5" -
ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие
по временной нетрудоспособности в связи с несчастным
┌─┐ │││││││││││││││ случаем на производстве или профессиональным ┌─┐
└─┘ │││││││││││││││ заболеванием. └─┘
Приложение N 3
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.09.2012 N 335
Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета.
Допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой ручки. Допускается применение
печатающих устройств.
Записи не должны заходить за пределы границ
ячеек, предусмотренных для внесения
соответствующих записей.
┌─┐ В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(полное наименование организации
(обособленного подразделения) или Ф.И.О.
страхователя - физического лица)
┌─┐ Заявление о возмещении расходов на выплату пособия ┌─┐
└─┘ по временной нетрудоспособности └─┘
Прошу в соответствии с пунктом 6 Положения об особенностях назначения и
выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по
обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах
Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от
21.04.2011 N 294, возместить произведенные за счет собственных средств
дополнительные расходы на выплату пособия по временной нетрудоспособности
за первые 3 дня (в размере _________ руб. _____ коп.), обеспечение которых
должно осуществляться за счет средств межбюджетных трансфертов из
федерального бюджета, предоставляемых бюджету Фонда социального страхования
Российской Федерации.
Сведения о получателях пособия:
┌─────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────┬──────────────────────┐
│ Начало периода │ Конец периода │ Сумма пособия за │ Расходы на пособие за│
│ временной │ временной │ первые 3 дня │первые 3 дня временной│
│ нетрудоспособности │ нетрудоспособности │ временной │ нетрудоспособности, │
│ (дд-мм-гггг) │ (дд-мм-гггг) │нетрудоспособности,│ произведенные │
│ │ │ выплаченная │ страхователем сверх │
│ │ │ работнику │ норм, установленных │
│ │ │ (в руб. и коп.) │ законодательством, и │
│ │ │ │ подлежащие возмещению│
│ │ │ │ (в руб. и коп.) │
├─────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────┴──────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│1. Фамилия, инициалы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ работника └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘.└─┘.│
├─────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────┬──────────────────────┤
│┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │││ │ │-│ │ │-│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │
│└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │ │ руб. коп. │ руб. коп. │
├─────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────┴──────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│2. Фамилия, инициалы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ работника └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘.└─┘.│
├─────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────┬──────────────────────┤
│┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │││ │ │-│ │ │-│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │
│└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │ │ руб. коп. │ руб. коп. │
├─────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────┴──────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│3. Фамилия, инициалы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ работника └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘.└─┘.│
├─────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────┬──────────────────────┤
│┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │││ │ │-│ │ │-│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │
│└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │ │ руб. коп. │ руб. коп. │
├─────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────┴──────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│4. Фамилия, инициалы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ работника └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘.└─┘.│
├─────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────┬──────────────────────┤
│┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │││ │ │-│ │ │-│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │
│└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │ │ руб. коп. │ руб. коп. │
├─────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────┴──────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│5. Фамилия, инициалы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ работника └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘.└─┘.│
├─────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────┬──────────────────────┤
│┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │││ │ │-│ │ │-│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │
│└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │ │ руб. коп. │ руб. коп. │
├─────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────┴──────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│6. Фамилия, инициалы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ работника └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘.└─┘.│
├─────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────┬──────────────────────┤
│┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │││ │ │-│ │ │-│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │
│└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │ │ руб. коп. │ руб. коп. │
└─────────────────────┴─────────────────────┴───────────┬───────┴──────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Итого: │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ руб. коп.│
└──────────────────────────────┘
┌─┐ │││││││││││││││ ┌─┐
└─┘ │││││││││││││││ └─┘
┌─┐ ┌─┐
└─┘ Сведения о страхователе: └─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности │ │ │ │ │ │ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства страхователя - физического лица:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Индекс │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Регион │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Улица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Дом │ │ │ │ │ │ │ │ │ Корпус │ │ │ │ Строение │ │ │ │ Квартира │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Банковские реквизиты для перечисления средств
на возмещение расходов на выплату пособия
по временной нетрудоспособности
Наименование банка:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Счет N │ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │ БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Лицевой счет организации <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
--------------------------------
<*> Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах
Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством
Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Контактный номер телефона (с указанием кода) +7 (│ │ │ │)│ │ │ │-│ │ │ │ │
страхователя (уполномоченного представителя) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
Документы представил:
┌─────────────────────┐
Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного │ │
подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его │ │
уполномоченного представителя): │ │
__________________________________________________________________________ │______________ М.П. │
__________________________________________________________________________ │ подпись │
__________________________________________________________________________ │ │
│ │
└─────────────────────┘
┌─┐ │││││││││││││││ ┌─┐ ┌─┐
└─┘ │││││││││││││││ └─┘ └─┘
Приложение N 4
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.09.2012 N 335
<*> Страхователь __________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного
подразделения), Ф.И.О. физического лица)
Регистрационный номер ___________________ / _______________________________
Код подчиненности _________________________________________________________
ИНН ____________________________ КПП ______________________________________
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства физического лица _____________________________
___________________________________________________________________________
<**> Заявитель ____________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Сведения о документе, удостоверяющем личность _____________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,
кем выдан документ, дата его выдачи)
Сведения о месте жительства _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))
Извещение
о представлении недостающих документов или сведений
от __________ N _________
На основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в
2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по
обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах
Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, и пунктов
6 и 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах
застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с
несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а
также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого
отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь
период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской
Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных
постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г.
N 294, необходимо представить в ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
(адрес территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения
следующие документы или сведения, необходимые для назначения и выплаты
заявителю(ям)
__________________________________________________________________________:
(вид выплаты)
<***> 1) _________________________________________________________________,
2) ___________________________________________________________________,
3) ___________________________________________________________________,
4) ___________________________________________________________________,
5) ___________________________________________________________________.
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации
________________________________________ ____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
<****> Извещение о представлении недостающих документов или сведений
получил
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации
(обособленного подразделения)
___________________________________________________________________________
либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного
представителя)/Ф.И.О. застрахованного лица
(его уполномоченного представителя))
________________ __________________________
(дата) (подпись)
--------------------------------
<*> Заполняется в случае направления извещения страхователю.
<**> Заполняется в случае направления извещения заявителю.
<***> Указываются фамилия и инициалы заявителя и недостающие документы или сведения. При направлении (вручении) извещения заявителю его фамилия и инициалы не указываются.
<****> Заполняется в случае вручения извещения о представлении недостающих документов или сведений непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю), застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).
Приложение N 5
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.09.2012 N 335
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица
(его уполномоченного представителя)
Решение об отказе
в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности
от _________ N _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
сообщает, что ____________________________________________________________,
(Ф.И.О. застрахованного лица)
проживающему по адресу ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))
на основании пункта 8 Положения об особенностях назначения и выплаты в
2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по
обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах
Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21
апреля 2011 г. N 294, отказано в назначении пособия по временной
нетрудоспособности в связи с
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации
________________________________________ ____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
<*> Решение об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности
получил:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя))
_________________ __________________________
(дата) (подпись)
--------------------------------
<*> Заполняется в случае вручения решения об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности непосредственно застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).
Приложение N 6
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.09.2012 N 335
Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета.
Допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой ручки. Допускается применение
печатающих устройств.
Записи не должны заходить за пределы границ
ячеек, предусмотренных для внесения
соответствующих записей.
┌─┐ В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(полное наименование организации
(обособленного подразделения) или Ф.И.О.
страхователя - физического лица)
┌─┐ Заявление о возмещении расходов на выплату социального ┌─┐
└─┘ пособия на погребение └─┘
Прошу в соответствии с пунктом 10 Положения об особенностях назначения
и выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения
по обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах
Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от
21.04.2011 N 294, возместить расходы на выплату социального пособия на
погребение:
Сведения о получателях пособия:
┌───┬────────────────────────────────────────────────────┬──────────┬───────────────────┐
│ N │ Фамилия, имя, отчество работника │<*> Статус│Размер выплаченного│
│п/п│ │ лица │ пособия │
│ │ │ │ (в руб. и коп.) │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────────────────┤
│ 1 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ │ │ │ │ │ │.│ │ ││
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ руб. коп.│
│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │
│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────────────────┤
│ 2 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ │ │ │ │ │ │.│ │ ││
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ руб. коп.│
│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │
│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────────────────┤
│ 3 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ │ │ │ │ │ │.│ │ ││
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ руб. коп.│
│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │
│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────────────────┤
│ 4 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ │ │ │ │ │ │.│ │ ││
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ руб. коп.│
│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │
│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────────────────┤
│ 5 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ │ │ │ │ │ │.│ │ ││
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ руб. коп.│
│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │
│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │
└───┴────────────────────────────────────────────────────┼──────────┴───────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Итого: │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ руб. коп. │
└──────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
в сумме │ │ │ │ │ │ │ │ рублей │ │ │ копеек. Справка о смерти прилагаются
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┐
на │ │ │ листах.
└─┴─┘
--------------------------------
<*> Статус лица, которому произведена выплата,
заполняется путем проставления кода:
"1" - родитель (иной законный представитель) или
иной член семьи умершего несовершеннолетнего;
"2" - супруг, близкий родственник, иной
родственник, законный представитель умершего или иное
┌─┐ лицо, взявшее на себя обязанность осуществить ┌─┐ │││││││││││││││ ┌─┐
└─┘ погребение умершего. └─┘ │││││││││││││││ └─┘
┌─┐ ┌─┐
└─┘ Сведения о страхователе: └─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности │ │ │ │ │ │ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства страхователя - физического лица:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Индекс │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Регион │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Улица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Дом │ │ │ │ │ │ │ │ │ Корпус │ │ │ │ Строение │ │ │ │ Квартира │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Банковские реквизиты для перечисления средств
на возмещение расходов на выплату социального пособия
на погребение
Наименование банка:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Счет N │ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │ БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Лицевой счет организации <**> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
--------------------------------
<**> Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах
Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством
Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Контактный номер телефона (с указанием кода) +7 (│ │ │ │)│ │ │ │-│ │ │ │ │
страхователя (уполномоченного представителя) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
Документы представил:
┌─────────────────────┐
Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного │ │
подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его │ │
уполномоченного представителя): │ │
__________________________________________________________________________ │______________ М.П. │
__________________________________________________________________________ │ подпись │
__________________________________________________________________________ │ │
│ │
└─────────────────────┘
┌─┐ │││││││││││││││ ┌─┐ ┌─┐
└─┘ │││││││││││││││ └─┘ └─┘
Приложение N 7
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.09.2012 N 335
Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета.
Допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой ручки. Допускается применение
печатающих устройств.
Записи не должны заходить за пределы границ
ячеек, предусмотренных для внесения
соответствующих записей.
┌─┐ В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(полное наименование организации
(обособленного подразделения) или Ф.И.О.
страхователя - физического лица)
┌─┐ Заявление о возмещении расходов на оплату четырех ┌─┐
└─┘ дополнительных выходных дней одному из родителей └─┘
(опекуну, попечителю) для ухода
за детьми-инвалидами
Прошу в соответствии с пунктом 11 Положения об особенностях назначения
и выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения
по обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах
Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от
21.04.2011 N 294, возместить расходы на оплату четырех дополнительных
выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за
детьми-инвалидами:
Сведения о получателях пособия:
┌───┬────────────────────────────────────────────────────┬──────────┬───────────────────┐
│ N │ Фамилия, имя, отчество работника │<*> Статус│ Средний дневной │
│п/п│ │ │ заработок │
│ │ │ │ (в руб. и коп.) │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────────────────┤
│ 1 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ │ │ │ │ │ │.│ │ ││
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ руб. коп.│
│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │
│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────────────────┤
│ 2 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ │ │ │ │ │ │.│ │ ││
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ руб. коп.│
│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │
│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────────────────┤
│ 3 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ │ │ │ │ │ │.│ │ ││
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ руб. коп.│
│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │
│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────────────────┤
│ 4 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │Ф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ │ │ │ │ │ │.│ │ ││
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┘ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ руб. коп.│
│ │И. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │
│ │О. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │
└───┴────────────────────────────────────────────────────┼──────────┴───────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Итого: │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ руб. коп. │
└──────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
в сумме │ │ │ │ │ │ │ │ рублей │ │ │ копеек.
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
Заверенные копии приказов о предоставлении дополнительных
выходных дней указанным лицам для ухода за детьми-инвалидами
┌─┬─┐
прилагаются на │ │ │ листах.
└─┴─┘
--------------------------------
<*> Заполняется путем проставления кода:
┌─┐ "1" - мать; "2" - отец; "3" - опекун; "4" - ┌─┐ │││││││││││││││ ┌─┐
└─┘ попечитель. └─┘ │││││││││││││││ └─┘
┌─┐ ┌─┐
└─┘ Сведения о страхователе: └─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности │ │ │ │ │ │ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства страхователя - физического лица:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Индекс │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Регион │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Улица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Дом │ │ │ │ │ │ │ │ │ Корпус │ │ │ │ Строение │ │ │ │ Квартира │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Банковские реквизиты для перечисления средств
на возмещение расходов на оплату четырех дополнительных
выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю)
для ухода за детьми-инвалидами
Наименование банка:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Счет N │ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │ БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Лицевой счет организации <**> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
--------------------------------
<**> Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах
Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством
Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Контактный номер телефона (с указанием кода) +7 (│ │ │ │)│ │ │ │-│ │ │ │ │
страхователя (уполномоченного представителя) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
Документы представил:
┌─────────────────────┐
Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного │ │
подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его │ │
уполномоченного представителя): │ │
__________________________________________________________________________ │______________ М.П. │
__________________________________________________________________________ │ подпись │
__________________________________________________________________________ │ │
│ │
└─────────────────────┘
┌─┐ │││││││││││││││ ┌─┐ ┌─┐
└─┘ │││││││││││││││ └─┘ └─┘
Приложение N 8
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.09.2012 N 335
Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета.
Допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой ручки. Допускается применение
печатающих устройств.
Записи не должны заходить за пределы границ
ячеек, предусмотренных для внесения
соответствующих записей.
┌─┐ В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(полное наименование организации (обособленного
подразделения) или Ф.И.О. страхователя -
физического лица)
Заявление о возмещении стоимости ┌─┐
гарантированного перечня услуг по погребению └─┘
Прошу в соответствии с пунктом 12 Положения об особенностях назначения и
выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по
обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах
Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от
21.04.2011 N 294, возместить стоимость гарантированного перечня услуг по
погребению, оказанных:
Лицо, которому оказаны услуги
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Банковские реквизиты для возмещения
стоимости гарантированного перечня услуг по погребению
Наименование банка
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Счет N │ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │ БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Лицевой счет организации <*>
---------------------------------
<*> Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах
Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством
Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.
┌─┬─┐
Справка о смерти и счет за оказанные услуги прилагаются на │ │ │ листах
└─┴─┘
Сведения о специализированной службе по вопросам похоронного дела:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Адрес места нахождения: Индекс │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Регион │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный пункт │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Улица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Дом │ │ │ │ │ │ │ Корпус │ │ │ │ Строение │ │ │ │ Квартира │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Контактный номер телефона с указанием ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌────────────────────┐
кода) специализированной службы +7(│ │ │ │)│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │
по вопросам похоронного дела └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ │
│ │
Руководитель (заместитель руководителя) специализированной │ │
службы по вопросам похоронного дела │ │
────────────────────────────────────────────────────────── │_____________ М.П. │
────────────────────────────────────────────────────────── │ подпись │
└────────────────────┘
┌─┐ │││││││││││││││ ┌─┐
└─┘ │││││││││││││││ └─┘
┌─┐ ┌─┐
└─┘ Сведения о работодателе (заполняется страхователем): └─┘
Работодатель ┌─┐ по отношению к умершему ┌─┐ по отношению к одному из родителей
является страхователем: │ │ на день его смерти │ │ (иному законному представителю)
└─┘ └─┘ или иному члену семьи умершего
несовершеннолетнего на день смерти
этого несовершеннолетнего
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности │ │ │ │ │ │ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства страхователя - физического лица:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Индекс │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Регион │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный пункт │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Улица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Дом │ │ │ │ │ │ │ Корпус │ │ │ │ Строение │ │ │ │ Квартира │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Контактный номер телефона (с ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
указанием кода) страхователя +7(│ │ │ │)│ │ │ │-│ │ │ │ │
(уполномоченного представителя) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌────────────────────┐
Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя │ │
│ │
───────────────────────────────────────────────────────────────── │ │
───────────────────────────────────────────────────────────────── │_____________ М.П. │
───────────────────────────────────────────────────────────────── │ подпись │
Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации │ │
(обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - │ │
физического лица (его уполномоченного представителя) └────────────────────┘
┌─┐ │││││││││││││││ ┌─┐ ┌─┐
└─┘ │││││││││││││││ └─┘ └─┘
Приложение N 9
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.09.2012 N 335
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
(полное наименование организации
(обособленного подразделения),
Ф.И.О. страхователя - физического лица)
Решение
об отказе в рассмотрении документов (сведений)
от __________ N _________
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
сообщает, что документы (сведения), представленные для назначения
(возмещения)
___________________________________________________________________________
(указать вид выплаты)
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя/наименование специализированной службы по вопросам
похоронного дела)
Адрес заявителя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры (офиса), телефон (с указанием кода))
на основании пункта 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в
2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по
обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах
Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21
апреля 2011 г. N 294, возвращаются _______________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. страхователя - физического лица)
Регистрационный номер __________________/__________________
Код подчиненности ___________________________________
ИНН ____________________________ КПП ______________________________
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства страхователя - физического лица ______________
___________________________________________________________________________
без рассмотрения в связи с ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации
_______________________________________ _____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
<*> Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений) получил:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации
(обособленного подразделения)/Ф.И.О. страхователя - физического лица
(его уполномоченного представителя))
________________ _______________________
(дата) (подпись)
--------------------------------
<*> Заполняется в случае вручения решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю).
Приложение N 10
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от ____________ N ___
Справка-расчет
размера оплаты отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска)
на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно
N N пп
Месяц, учитываемый в расчете (в скобках указать год)
Фактически начисленная сумма заработка за данный месяц (руб.)
Кол-во дней по графику в данном месяце
Кол-во отработанных дней в данном месяце (всего)
Кол-во дней временной нетрудоспособности в данном месяце
Сумма, начисленная за период временной нетрудоспособности (руб.)
Кол-во дней ежегодного оплачиваемого отпуска в данном месяце
Сумма, начисленная за период данного отпуска в данном месяце (руб.)
Начисленные премии в данный месяц <*>
Иное <**>
Сумма <*> (руб.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Итого:
Сумма заработка всего (руб.)
Количество месяцев
12
Средний месячный заработок (руб.)
Среднее кол-во дней в месяце
29,4
Средний дневной заработок (руб.)
Кол-во дней отпуска
Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб.)
--------------------------------
<*> Указать вид премии и за какой период.
<**> Указать основания.
Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя
________________________________________________________ ___________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
Дата _________________
