ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 3 марта 2011 г. N 26
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СВЕДЕНИЙ
О ПРИНЯТОМ РЕШЕНИИ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫМ ОРГАНОМ ФОНДА
СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБ ОПЛАТЕ
РАСХОДОВ НА ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА НЕПОСРЕДСТВЕННО
ПОСЛЕ ПРОИЗОШЕДШЕГО ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
НА ПРОИЗВОДСТВЕ, НАПРАВЛЯЕМЫХ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ
ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В целях реализации подпункта 13 пункта 2 статьи 18 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803; 2003, N 28, ст. 2887, N 52 (часть I), ст. 5037; 2007, N 1 (часть I), ст. 22, N 30, ст. 3806; 2009, N 48, ст. 5745; 2010, N 49, ст. 6409) приказываю:
Утвердить по согласованию с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования форму сведений о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, направляемых в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, согласно приложению.
Председатель Фонда
С.А.АФАНАСЬЕВ
Приложение
к Приказу
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 3 марта 2011 г. N 26
Направляется в: ______________________
______________________________________
(наименование территориального ФОМС)
СВЕДЕНИЯ
о принятом решении исполнительным органом
Фонда социального страхования Российской Федерации
об оплате расходов на лечение застрахованного лица
непосредственно после произошедшего тяжелого
несчастного случая на производстве
___________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
принято решение об оплате расходов на лечение _____________________________
(ФИО, дата рождения
застрахованного лица)
непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на
производстве.
┌───┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐ │ N │ Наименование │ Сведения │ │п/п│ │ │ ├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │ 1 │Документ, удостоверяющий личность│ │ │ │(серия, номер, кем и когда выдан)│ │ ├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │ 2 │Дата несчастного случая на │ │ │ │производстве │ │ ├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │ 3 │Наименование страхователя <*> │ │ ├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │ 4 │Диагноз, дата начала лечения │ │ ├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │ 5 │Наименование медицинской │ │ │ │организации, в которой │ │ │ │осуществляется лечение │ │ │ │застрахованного лица, адрес, │ │ │ │телефон │ │ └───┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
______________________________________ "__" ______________ 20__ г.
(ФИО, подпись руководителя)
МП ____________________________
(ФИО исполнителя, телефон)
--------------------------------
<*> Страхователь в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".
